Tratamientos de neuromodulación para el TOC resistente al tratamiento: EMT y ECP

Robert Hudak, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría
University of Pittsburgh School of Medicine

• La estimulación magnética transcraneal fue aprobada para el TOC en 2019.
• La máquina que se utiliza para la EMT en el TOC es diferente a la del TDM.
• Los procedimientos ablativos y la estimulación cerebral profunda se utilizan en los casos más graves y resistentes al tratamiento.

¿Qué hacer cuando no funcionan los fármacos? En este video hablaremos sobre los tratamientos de neuromodulación.

La estimulación magnética transcraneal es un tratamiento de neuromodulación que recientemente fue aprobado por la FDA. Estudios publicados en 2019 demuestran que la EMT es superior al tratamiento simulado en pacientes resistentes al tratamiento. Esto es una gran noticia.

Este tratamiento es muy bien tolerado. Tiene algunos efectos secundarios, como cefalea leve e irritación local. Ha sido aprobado por la FDA.

La estimulación es de alta frecuencia y se aplica diariamente durante seis semanas. Para que la EMT sea eficaz en el TOC, es necesario hacer una minisesión de exposición como se realiza en la EPR. La estimulación se aplica en la corteza prefrontal medial y el giro cingulado anterior.

Ahora, algo muy importante es que la bobina que se usa para el tratamiento del TOC es diferente a la que se usa en el TDM. Por lo tanto, las máquinas de EMT que se usan en el TDM, no sirven para el TOC. La bobina, la máquina y la configuración son diferentes. Por eso no se puede referir a los pacientes con TOC con cualquier persona que tenga una máquina de EMT. Necesitan la máquina correcta. Como les dije, durante el procedimiento tiene que haber un estímulo similar a la exposición y se debe estar entrenado para poder hacerlo.

La única dificultad con la EMT es que aún no hay un consenso sobre dónde ubicarla en el algoritmo de tratamiento del TOC. Recordarán que en el algoritmo de tratamiento que vimos en videos anteriores no estaba incluida la EMT. En realidad no sé en qué lugar del algoritmo de tratamiento incluirla. Creo que debería ser antes de la potenciación con antipsicóticos, antes de la polifarmacia o incluso antes de cualquier potenciación, pero aún no está establecido por alguna guía consensuada o por datos de investigación. Sin embargo, sí sabemos que funciona en pacientes resistentes al tratamiento y que este es un gran avance.

Existe otro procedimiento que podemos usar, la estimulación cerebral profunda. La FDA la aprobó en el 2009, mediante un programa de exención de dispositivos humanitarios. Así que básicamente la FDA aprobó el uso de la ECP en pacientes con TOC. Puede ser segura en pacientes embarazadas.

La mejoría varía según el estudio realizado. Curiosamente, en los estudios más recientes se han visto mejores resultados. Seguramente porque en los últimos años se han refinado las técnicas quirúrgicas y sobre todo la localización. A medida que los cirujanos mejoran sus técnicas, van aprendiendo dónde colocar los electrodos y las sondas dentro del cerebro y esto lleva a mejores resultados.

Hasta el momento no se han identificado deficiencias neuropsiquiátricas después de la cirugía. Incluso puede haber una mejoría en la memoria verbal.

Para poder recibir tratamiento con la ECP el paciente debe cumplir ciertos criterios muy estrictos. Tiene que tener un TOC grave, es decir, una puntuación en la Y-BOCS de 28 o más, durante al menos cinco años.
Su puntuación en la escala de funcionamiento global debe ser de 45 o menos.

En otras palabras, el paciente tiene que estar muy afectado por el TOC.

Sin respuesta con dos ISRS diferentes más clomipramina, es decir, haber intentado con tres ISRS en total. Tampoco haber respondido a la potenciación con clomipramina, con algún glutaminérgico y con un antipsicótico.

Los criterios previos incluyen una benzodiazepina. Yo eliminé ese criterio de nuestro programa de ECP porque en el TOC rara vez las usamos como potenciadores. Con toda franqueza, no funcionan. Estos potenciadores se deben usar durante al menos un mes.

El paciente no tiene que tener respuesta a la potenciación con estos fármacos durante al menos un mes.

Tampoco hay respuesta con un mínimo de 20 sesiones de EPR. Aclaro, las sesiones de EPR deben ser adecuadas y no está disponible en todas las ciudades del país. Eso significa que para poder ser elegibles para la ECP, tal vez tengan que acudir a otras clínicas de TOC en otras ciudades.

También tenemos criterios de exclusión. Antecedente de psicosis, trastorno bipolar, trastorno dismórfico corporal o la presencia actual de un trastorno de abuso de sustancias excluyen al paciente de recibir la ECP.

Es importante notar que de todos los pacientes con TOC grave que son referidos para recibir ECP, menos del 1 % cumplen con los criterios. En otras palabras, han sido tratados inadecuadamente. Su resistencia es iatrogénica, no significa que no hayan tenido respuesta a un tratamiento adecuado para el TOC. Pero eso no les sucederá a ustedes cuando terminen de ver estos videos. Ustedes ya saben cuál es el tratamiento adecuado para el TOC, y se asegurarán de que sus pacientes no tengan una resistencia iatrogénica.

Se hizo un estudio inicial con diez sujetos sobre la estimulación cerebral profunda. Los pacientes fueron obtenidos del Mass General, Brown University y Cleveland Clinic. Cumplían con los criterios de inclusión y exclusión que ya vimos. Se les implantó el dispositivo en el cerebro y dos semanas después recibieron la estimulación.

A los 36 meses, se observó que seis de los ocho sujetos tuvieron una disminución del 25 % en la escala Y-BOCS y cuatro de los ocho tuvieron una disminución del 35 %. A los tres meses, mejoraron las puntuaciones de depresión y ansiedad en la mayoría de los pacientes.

Entre los efectos adversos están la elevación transitoria del ánimo. La manía también es una posibilidad. Sensaciones olfativas, gustativas y epigástricas. Una persona tuvo una hemorragia cerebral asintomática.

En general se prefiere la estimulación cerebral profunda antes que otros tratamientos más antiguos como la cingulotomía, porque no destruye tejido cerebral.

Sin embargo, las técnicas ablativas como la cingulotomía se prefieren en pacientes con comorbilidad con el trastorno de excoriación, con comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo o en pacientes con trastornos de simetría, por ejemplo, una preocupación por tener una batería en un lado del cuerpo.

Puntos clave. La EMT ha sido aprobada recientemente para el TOC. Todavía no se define qué pacientes son elegibles. La máquina, la bobina y el procedimiento son diferentes a los usados en depresión mayor. En los casos más graves y los resistentes al tratamiento se pueden utilizar técnicas quirúrgicas como los procedimientos ablativos y la ECP. Por lo general, esta opción es muy poco común y no se usa frecuentemente. Como especialista en TOC, y habiendo tratado a miles de pacientes en mi carrera, solamente he referido a un par de pacientes para neurocirugía.

Referencias

• Carmi, L., Tendler, A., Bystritsky, A., Hollander, E., Blumberger, D. M., Daskalakis, J.,… & Feifel, D. (2019). Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry, 176(11), 931-938.

• Dougherty, D. D., & Greenberg, B. D. (2011). Neurobiology and neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and relevance to its surgical treatment (pp. 20-29). Cambridge University Press, New York, NY, USA.

• Greenberg, B. D., Malone, D. A., Friehs, G. M., Rezai, A. R., Kubu, C. S., Malloy, P. F.,… & Rasmussen, S. A. (2006). Three-year outcomes in deep brain stimulation for highly resistant obsessive–compulsive disorder. Neuropsychopharmacology, 31(11), 2384-2393