Tratamiento farmacológico de los trastornos de arrancarse el pelo y rascarse la piel

Robert Hudak, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría
University of Pittsburgh School of Medicine

• Los ISRS y la clomipramina son el tratamiento farmacológico de primera línea para las CRCC.
• Se deben usar las mismas dosis que en el TOC.
• La NAC puede usarse en adultos para potenciar a los ISRS o como monoterapia.
• La naltrexona, los antipsicóticos y la lamotrigina tienen poco o ningún beneficio y no se recomiendan.
• La olanzapina puede considerarse un potenciador de segunda línea.

Video 7. Tratamiento farmacológico de los trastornos de arrancarse el pelo y rascarse la piel: ISRS, N-acetilcisteína y riluzol.

Tratamiento farmacológico. Es importante señalar que el tratamiento de una CRCC puede generalizarse a otras CRCC. Es decir, si se realiza un estudio para el trastorno de arrancarse el cabello, los resultados pueden aplicarse al trastorno de rascarse la piel así como a otras CRCC.

Se han realizado múltiples ensayos con fluoxetina y no se ha encontrado que sea eficaz. Por otra parte, la sertralina tuvo muy poco efecto antes de agregar TCC. También se ha estudiado la clomipramina y resultó ser superior a la desipramina, pero en realidad solo fue ligeramente más eficaz que el placebo. La clomipramina es un fármaco muy similar a los ISRS. Es un tricíclico pero actúa como ISRS. Es el único que demostró una eficacia superior al placebo, pero nuevamente, solo fue ligeramente más eficaz. También se realizó un estudio abierto con escitalopram y se encontró una eficacia moderada.

La mayoría de los ISRS, no han demostrado ser eficaces en ensayos individuales. Sin embargo, en los metaanálisis, cuando se juntan todos los estudios, los resultados son mucho más positivos. Aparentemente, algunos ISRS han resultado ser más eficaces. En algunos estudios, la clomipramina ha demostrado ser más eficaz que el placebo y quizá un poco más eficaz que los ISRS.

Tengan en cuenta que algunos estudios han demostrado que los ISRS no son eficaces, pero también han habido algunos otros que demuestran que sí lo son. Mi recomendación en este momento es que los sigan usando en estos pacientes. Los ISRS siguen siendo los fármacos de primera línea de acuerdo al protocolo de tratamiento del TOC. Nuevamente, todos los ISRS se consideran iguales y siempre se recomienda usar las mismas dosis que en el TOC.

También se han hecho algunos estudios con otros fármacos.

Una de las sorpresas ha sido la N-acetilcisteína, también conocida como NAC. La NAC es un aminoácido de venta libre. Se puede comprar en muchas tiendas de suplementos naturales. Hace que las células gliales liberen glutamato en el espacio extrasináptico. Estimula los receptores inhibidores del glutamato disminuyendo la liberación de glutamato.

Se hizo un estudio con NAC en 50 pacientes con trastorno de arrancarse el pelo. Las dosis oscilaron entre 1200 mg/día y 2400 mg/día. Se observó que el 56 % mejoró significativamente en comparación con el 16 % con placebo. Este resultado es bastante significativo.

En el 2013, se hizo otro estudio muy similar en niños de 8 a 17 años. Cabe señalar que no hubo ninguna mejoría en comparación con el placebo. La conclusión es que los niños no son adultos pequeños y solo porque un fármaco sea eficaz para niños o adultos, no significa que vaya a serlo para la población opuesta. Es decir, los fármacos que son eficaces en adultos no siempre lo son en niños.

Hubo un segundo estudio con NAC en 66 adultos con trastorno de rascarse la piel. Las dosis oscilaron entre 1200 mg/día y 3000 mg/día, ligeramente por arriba de la dosis máxima. El 47 % mejoró en comparación con el 19 % con placebo. Es decir, los resultados fueron muy similares a los del primer estudio con NAC en adultos.

Por este motivo, creo que la NAC es un fármaco potencialmente eficaz para pacientes con CRCC y que ha marcado una diferencia. Por lo mismo ha ganado popularidad. Mi recomendación es que al no haber lineamientos formales y consensuados sobre cuál es el tratamiento de primera línea, si la NAC o los ISRS, por ahora sigan usando el mismo protocolo que para el TOC. Es decir, primero usen los ISRS. Sin embargo, si el paciente no responde a los ISRS o la respuesta es mínima, la primera opción para potenciar el tratamiento sería la NAC. El tratamiento con NAC se inicia normalmente con 600 mg b. i. d. pero puede aumentarse a 1200 b. i. d. si es necesario.

Además, deben tener en cuenta que todos los estudios han sido a corto plazo, no tiene evidencia a largo plazo a diferencia de los ISRS. Clínicamente tampoco hay mucha experiencia a largo plazo pero no se ha reportado ningún efecto secundario. Se cree que es segura. Sin embargo, como es de venta libre y como hay muchos fabricantes, no hay garantía de que lo que compren, sea realmente lo que necesitan. Por eso recomiendo que los ISRS sean el tratamiento de primera línea y que la NAC sea un potenciador en caso de ser necesario.

Otros fármacos. El riluzol es un fármaco que ha sido aprobado para la ELA pero que también ha demostrado ser eficaz en el TOC. Se ha encontrado eficacia en una serie de casos. La naltrexona se ha utilizado debido a ciertas similitudes con los trastornos por uso de sustancias. Se piensa que si la naltrexona es eficaz para los trastornos por uso de sustancias, y las CRCC son similares a estos, podría ser eficaz. Pero la naltrexona no demostró ser más eficaz que el placebo. No se recomienda para estos pacientes. En cuanto a la lamotrigina, los resultados son contradictorios y no se recomienda. El topiramato también se ha estudiado y ha habido una serie de casos con resultados positivos. Sin embargo, no se recomienda por sus efectos secundarios.

Ahora bien, hay muy poca información sobre el uso de antipsicóticos, la mayoría de los resultados son contradictorios o bien son ensayos abiertos o series de casos. En general, no se recomiendan los antipsicóticos para las CRCC, pero hay una excepción. Hubo un ensayo doble ciego controlado con olanzapina 10 mg/día y que tuvo un resultado positivo. Por eso, si el paciente no tiene mejoría con los ISRS o NAC, se puede usar la olanzapina como un potenciador de segunda línea.

Otros fármacos. El dronabinol demostró ser eficaz en una serie de casos. El metilfenidato puede utilizarse para el tratamiento del TDAH sin que empeoren los síntomas del trastorno de arrancarse el pelo. Siempre hay preocupación con las personas que usan estimulantes porque pueden empeorar los síntomas de las CRCC, aunque no siempre es así. Hay algunos reportes de casos en los que la cingulotomía anterior ha sido eficaz en pacientes muy graves. Las intervenciones quirúrgicas como la estimulación cerebral profunda no se recomiendan ya que es necesario hacer otra herida. Por eso se prefieren las cingulotomías.

Hagamos un repaso, los ISRS son el tratamiento de primera línea. La NAC es un potenciador de primera línea. La olanzapina es un potenciador de segunda línea.

Puntos clave. Actualmente, se siguen considerando a los ISRS y la clomipramina como el tratamiento farmacológico de primera línea para las CRCC. Se deben usar las mismas dosis que en el TOC. Por ejemplo, sertralina 400 mg/día, si no usan 400 mg, en realidad no están usando sertralina. La NAC es un fármaco glutaminérgico que ha demostrado ser muy eficaz en dos estudios en adultos. Se puede usar en adultos como un potenciador de los ISRS o como monoterapia en pacientes que no toleran los ISRS.

Con frecuencia, veo que en estos pacientes usan naltrexona, antipsicóticos o lamotrigina, pero se ha demostrado que tienen poco o ningún beneficio y por lo tanto, no se recomiendan a pesar de su popularidad. La única excepción es la olanzapina en una dosis de 10 mg/día ya que demostró eficacia en un estudio. Por lo tanto, puede considerarse un potenciador de segunda línea después de la NAC.
 
Gracias.

Referencias

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