Trastorno dismórfico corporal: tratamiento farmacológico, TCC y terapia de exposición con prevención de respuesta

Robert Hudak, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría
University of Pittsburgh School of Medicine

• Los ISRS son el tratamiento de primera línea para el TDC. Se deben usar las dosis recomendadas para el TOC.
• Los antipsicóticos no son eficaces para el TDC, incluso en pacientes con introspección delirante.
• Parecer ser que los ISRS y la clomipramina son los fármacos más eficaces para la introspección delirante.
• La clomipramina se puede utilizar si un paciente no responde a un ISRS.
• La buspirona tiene cierta evidencia de eficacia como potenciador de los ISRS.

Video 5. Trastorno dismórfico corporal: tratamiento farmacológico, TCC y terapia de exposición con prevención de respuesta (EPR).
Con este trastorno, al igual que con todos los trastornos relacionados, el enfoque de tratamiento debe ser integral.

En los casos moderados a graves suele ser necesario el tratamiento farmacológico y la EPR.

En los casos leves puede ser suficiente con la EPR.

La EPR es similar a la que se utiliza en el TOC pero con algunas diferencias. En la EPR, el paciente se observa y se expone a su propio cuerpo para desarrollar emociones neutrales en lugar de la ansiedad que suele sentir.

Veamos algunos de los tratamientos farmacológicos para el TDC.

En un estudio cruzado doble ciego de 29 pacientes se comparó la clomipramina con la desipramina. Se observó que los pacientes con clomipramina mejoraron. Asimismo, hubo una mejoría en la funcionalidad. Curiosamente, los pacientes con introspección delirante o ausente respondieron mejor.

Lo que el DSM-5 define como introspección delirante no es lo mismo que trastorno delirante o psicosis. Esto puede ser confuso, pero en realidad, el término se refiere únicamente a la introspección. En el DSM-5 no se cambió esta terminología. Yo prefiero el término de introspección ausente porque estas personas no están psicóticas, aunque pudieran parecerlo debido a la ausencia de introspección. Casualmente, estas personas respondieron mejor con la clomipramina.

Otro ensayo comparó la eficacia de fluoxetina contra placebo. Se observó que la fluoxetina disminuyó aún más los síntomas en personas con introspección delirante que en personas con buena o poca introspección. También se observó que esta tenía un efecto protector contra el suicidio.

No hay diferencia en la respuesta entre los diferentes ISRS. Parece ser que la respuesta es similar con todos los ISRS. Creo que este es el caso para la mayoría de los trastornos relacionados.

Anteriormente vimos que el escitalopram y citalopram no son tan eficaces para el trastorno de acumulación. Nuevamente, quizá fue que no se hizo un diagnóstico preciso al momento del estudio.

Sabemos que para la mayoría de los trastornos relacionados no hay diferencia en la respuesta entre los diferentes ISRS. Mi recomendación es que se elijan los fármacos según la preferencia clínica y los efectos secundarios.

Potenciación en el trastorno dismórfico corporal.

Se han realizado varios estudios para evaluar la eficacia de la pimozida, un antipsicótico de alta potencia, como potenciador. En estos se ha demostrado que la pimozida no es más eficaz que el placebo para potenciar a la fluoxetina, incluso en pacientes con introspección delirante.

Sin embargo, la potenciación con buspirona puede ser eficaz a una dosis de 60 mg al día.

En un estudio se demostró que 17 pacientes tuvieron cierta respuesta al levetiracetam. Sin embargo, ese estudio tuvo varios errores importantes. No es un fármaco que recomiende y tampoco de acuerdo a ese estudio.

Una de las conclusiones es que los ISRS funcionan mejor como agentes independientes. Recomiendo el uso de ISRS incluso en pacientes con introspección delirante.

De hecho, los pacientes con introspección delirante pueden responder mejor a los ISRS.

No se deben usar los antipsicóticos como potenciadores, ni siquiera en pacientes con introspección delirante.

El fármaco con más evidencia es la buspirona a una dosis de 60 mg al día.

La clomipramina puede ser utilizada como un tratamiento de tercera línea y según algunos estudios puede ser un poco más eficaz que algunos ISRS.

La TCC es la psicoterapia de elección, ya sea grupal o individual. Definitivamente puede mejorar la depresión. Normalmente dura de 5 a 6 meses. Cuando se aplica adecuadamente se dejan tareas para hacer en casa todos los días.

No existe una buena TCC basada en internet, pero sí hay algunos manuales para los terapeutas. Recomiendo “Cognitive Behavioral Therapy for Body Dysmorphic Disorder”, de Wilhelm, Phillips y Steketee.

Para los pacientes, recomiendo el manual de “BDD Workbook: Overcome Body Dysmorphic Disorder and End Body Image Obsessions” de Claiborn y Pedrick. Es un manual con ejercicios autoaplicables.

Puntos clave. Los ISRS son el tratamiento de primera línea para el TDC y como en todos los trastornos relacionados, se deben utilizar las dosis recomendadas para el TOC. Pueden revisar la lección previa de TOC para conocer las dosis recomendadas.

Los antipsicóticos no han demostrado ser eficaces con el TDC, incluso en pacientes con introspección delirante. Parece ser que los ISRS y la clomipramina son los fármacos más eficaces en pacientes con introspección delirante.

La clomipramina se puede utilizar si un paciente no responde a un ISRS. La buspirona tiene cierta evidencia de eficacia como potenciador de los ISRS. Esta es la estrategia de potenciación que más recomiendo para el TDC.

Gracias.

Referencias

• Fang, A., Matheny, N. L., & Wilhelm, S. (2014). Body dysmorphic disorder. The Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 287–300.
• Phillips, K. A., Albertini, R. S., & Rasmussen, S. A. (2002). A randomized placebo-controlled trial of fluoxetine in body dysmorphic disorder. Archives of General Psychiatry, 59(4), 381.
• Hollander, E., Allen, A., Kwon, J., Aronowitz, B., Schmeidler, J., Wong, C., & Simeon, D. (1999). Clomipramine vs Desipramine crossover trial in body dysmorphic disorder. Archives of General Psychiatry, 56(11), 1033.
• Phillips, K. A. (2005). Placebo-controlled study of Pimozide augmentation of fluoxetine in body dysmorphic disorder. American Journal of Psychiatry, 162(2), 377-379.
• Phillips K. A. (1996). An open study of buspirone augmentation of serotonin-reuptake inhibitors in body dysmorphic disorder. Psychopharmacology Bulletin, 32(1), 175–180.
• Phillips, K. A., & Menard, W. (2009). A prospective pilot study of levetiracetam for body dysmorphic disorder. CNS Spectrums, 14(5), 252–260.