Trastorno dismórfico corporal: criterios del DSM-5 y características clínicas

Robert Hudak, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría
University of Pittsburgh School of Medicine

• El TDC es una enfermedad grave en la que los pacientes se preocupan demasiado por su aspecto.
• Puede haber comorbilidades médicas graves, incluyendo las cirugías inapropiadas.
• El TDC tiene la tasa de suicidio más alta de todos los trastornos psiquiátricos.
• El 40 % de los cirujanos han sido amenazados por pacientes con TDC.
• Deben hacer las preguntas diagnósticas de tal manera que el paciente no se enoje u ofenda.
• Los tratamientos cosméticos deben evitarse siempre o hasta que se haya completado el tratamiento.

Video 4. Trastorno dismórfico corporal: características clínicas y criterios del DSM-5.

El TDC es uno de los trastornos psiquiátricos más graves, especialmente por su morbilidad y mortalidad.

Criterios del DSM-5: preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.

En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos repetitivos como mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel o querer asegurarse de las cosas. O bien actos mentales repetitivos como comparar su aspecto con el de otros como respuesta a la preocupación por el aspecto.

La preocupación causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas del funcionamiento.

No se puede atribuir a otra condición médica.

La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal. Si a la persona le preocupa cuánto pesa o cuánto tejido adiposo tiene, el diagnóstico más apropiado sería un trastorno de la conducta alimentaria.

Hay dos especificadores. El primero es la dismorfia muscular la cual se ve sobre todo en hombres. Les preocupa que sus músculos sean demasiado pequeños y dedican cantidades excesivas de tiempo a hacer ejercicio con el fin de fortalecerlos. También pueden abusar de esteroides anabólicos. La introspección puede ser buena/aceptable, poca o ausente.

Características clínicas.

Puede ocurrir en todos los grupos etarios. Por lo general comienza en la adolescencia temprana. Si bien en el TOC la proporción entre hombres y mujeres es de 1:1, en este trastorno es de 3:2, con un ligero predominio en las mujeres.

Los síntomas del TDC son similares en ambos sexos, excepto por la dismorfia muscular que se observa más en hombres.

En el TDC hay obsesiones y preocupaciones por el aspecto. Generalmente involucran la cara, cabeza o línea de implantación del pelo, pero pueden ser sobre cualquier parte del cuerpo. La mayoría de los pacientes tienen obsesiones o preocupaciones sobre varias partes de su cuerpo.

La introspección suele ser poca o ausente. Les preocupa que se burlen de ellos, incluso les dirán que se sienten paranoicos o muy preocupados de que otros los miren o hablen de ellos. Sus quejas pueden sonar casi psicóticas y con frecuencia usan el término paranoia para describir lo que sienten.

Las preocupaciones están de tres a ocho horas al día y son difíciles de resistir. Pasan gran parte del día pensando en estas preocupaciones.

La melancolía es una comorbilidad frecuente. Este es uno de los trastornos depresivos más graves.

Con este trastorno, la calidad de vida es considerablemente mala.

La mayoría de los pacientes con TDC realizan las conductas repetitivas que ya mencioné. Por lo general, esto implica revisar, ocultar o arreglar los defectos percibidos. Puede que usen ciertas prendas todo el tiempo o que se revisen en el espejo durante varias horas. Definitivamente me preocuparía cualquier hombre que tomara esteroides sin una indicación, incluso si fuese para incrementar la masa muscular para practicar algún deporte para lo cual podrían estar indicados. De cualquier forma, en el caso de los hombres que lo hacen solo para incrementar su masa muscular, me preocuparía la posibilidad del TDC.

Muchas de estas compulsiones incluyen el aseo, peinado, depilación o afeitado excesivo. También es muy común tocarse las zonas afectadas y preguntarle a otros para corroborar.

El 25 % de las personas con TDC se broncean de forma compulsiva para ocultar defectos en la piel. Por supuesto, este hábito se asocia con varias comorbilidades médicas, incluyendo melanoma. También pueden rascarse la piel.

El TDC suele comenzar en la adolescencia temprana y son las mismas preocupaciones que en la edad adulta.

Tengan en cuenta que el 20 % de las personas con TDC abandonan la escuela debido a su enfermedad y el 44 % reportan haber tenido intentos de suicidio. Es importante señalar esto porque de todos los trastornos psiquiátricos, el TDC es el que tiene la tasa de suicidio más alta.

El tratamiento es el mismo que en adultos. Pero creo que la mayoría de los médicos son conservadores con la prescripción de fármacos y por lo tanto se prefiere el uso de psicoterapia.

Algunos otros datos sobre el suicidio en el TDC.

El 80 % de las personas tendrá ideación suicida y el 25 % intentará suicidarse en algún momento.

Se ha observado que los pacientes dermatológicos que se han suicidado tenían acné o trastorno dismórfico corporal.

La tasa anual de suicidio es del 0,3 %, la tasa más alta de todos los trastornos psiquiátricos. Esto se debe tener en cuenta cuando se está viendo a alguien con TDC, ya que el paciente puede morir.

La gran mayoría de los pacientes con TDC buscan un tratamiento quirúrgico o dermatológico. Los pacientes con preocupaciones por su boca o dientes, pueden buscar un tratamiento dental, pero estos tratamientos no son la solución. Las obsesiones continuarán o se centrarán en nuevas zonas. Así que la cirugía plástica o los tratamientos cosméticos no son apropiados para personas con trastorno dismórfico corporal.

Vale la pena mencionar que el 40 % de los cirujanos han sido amenazados por pacientes con TDC. Lo que ocurre es que los pacientes se enojan porque la cirugía no soluciona sus problemas, pero ninguna cirugía puede solucionar un problema psiquiátrico. Así que se enojan e incluso pueden llegar a ser violentos. Por esto, es importante trabajar con cirujanos cosméticos u odontólogos que ven con frecuencia a este tipo de pacientes. Yo colaboro con estos servicios en mi universidad para asegurarme de que los médicos y cirujanos identifiquen este trastorno. Necesitan reconocerlo y saber que están en riesgo al igual que sus pacientes si la cirugía es inadecuada. En un momento más les daré otros consejos.

Autocirugías.

Con frecuencia los pacientes con TDC se practican autocirugías. Esto puede ser la excepción a la regla de que los pacientes con TDC se ven normales. Si se practican autocirugías por estas obsesiones tan graves pueden quedar con cicatrices o marcas. Rascarse la piel es una forma de autocirugía. Los pacientes con este trastorno también pueden usar alfileres, agujas, hojas de afeitar, cuchillos o cualquier otro utensilio.

Preguntas para hacer el diagnóstico.

Estas son algunas de las preguntas que le pueden hacer a sus pacientes. No debemos preguntar tal cual como dicen los criterios: “¿Le preocupa algún defecto imaginario de su aspecto?”. Si hacen eso, el paciente no va a querer interactuar con ustedes.

En cambio, pueden preguntar: “¿Se siente infeliz con su aspecto?”. Pueden hacer esta misma pregunta sobre otras partes del cuerpo. También pueden preguntar: “¿Esto es algo que le preocupa? ¿Qué tanta angustia o malestar le genera?”.

Pregunten sobre las compulsiones más comunes. “¿Se broncea? ¿Hace pesas? ¿Oculta partes de su cuerpo? ¿Se toca?”.

Obviamente, deben descartar los trastornos de la conducta alimentaria.

También deben evaluar si hay comorbilidad con TOC, TDM, trastorno de ansiedad social o por uso de sustancias.

Si bien los pacientes con TDC pueden llegar a tener conductas autolesivas, la mayoría de las veces se puede distinguir fácilmente entre este trastorno y el trastorno límite de la personalidad. En el trastorno límite de la personalidad las autolesiones suelen reducir la ansiedad. En el TDC, las autolesiones la incrementan, no la disminuyen.

Actualmente, no hay escalas de evaluación o pruebas de laboratorio para el TDC. Es necesario establecer una alianza terapéutica con estos pacientes. Tomen sus preocupaciones en serio, no las desestimen. Explíquenles qué es el TDC y cómo les afecta. Asegúrenles que el objetivo es disminuir sus preocupaciones excesivas y tratar de que dejen de enfocarse en su cuerpo con el objetivo de que no se sientan mal todo el tiempo. Hay que hablarles y tratarlos con mucha delicadeza.

Yo les doy el diagnóstico formal. Les explico que pueden sentirse mejor y enfatizo eso y no el aspecto.

Generalmente les pido que consigan el libro “The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder” de Katharine Philips, y lo usen como una herramienta educativa. No recomiendo las cirugías. Si no quieren escucharme, les pido que por favor pospongan la cirugía hasta después del tratamiento. Les doy más recomendaciones y les explico que sí existen intervenciones eficaces. Les hago saber que las intervenciones para este trastorno sí funcionan y que los pueden ayudar a sentirse mejor.

Puntos clave. El trastorno dismórfico corporal es una enfermedad grave en la que los pacientes se preocupan demasiado por su aspecto y tienen rituales para ocultar cómo se ven.

Puede haber comorbilidades médicas graves, incluyendo las cirugías inapropiadas.

La tasa de suicidio para el TDC es la más alta de todos los trastornos psiquiátricos.

El 40 % de los cirujanos han sido amenazados por pacientes con trastorno dismórfico corporal, lo que también los pone en riesgo de homicidio.

Las preguntas diagnósticas se deben realizar de tal manera que no el paciente no se ofenda o enoje.

Los tratamientos cosméticos deben evitarse siempre, incluso en presencia de defectos físicos reales, o hasta que se haya completado el tratamiento.

Gracias.

Referencias

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
• Phillips, K.A. (2011). Body Dysmorphic Disorder. In Hudak, R. & Dougherty, D. D. (Eds.) Clinical obsessive-compulsive disorders in adults and children (pp. 122–137). Cambridge University Press.
• Phillips, K. A., Wilhelm, S., Koran, L. M., Didie, E. R., Fallon, B. A., Feusner, J., & Stein, D. J. (2010). Body dysmorphic disorder: Some key issues for DSM-V. Depression and Anxiety, 27(6), 573-591.