Pruebas terapéuticas adecuadas para el TOC: Fármacos aprobados por la FDA y dosis máximas

Robert Hudak, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría
University of Pittsburgh School of Medicine

• Los ISRS y la clomipramina son los fármacos de primera elección en el TOC.
• Otros fármacos y antidepresivos son menos eficaces o simplemente ineficaces en el tratamiento del TOC.
• La elección del ISRS depende del perfil de efectos secundarios de cada fármaco y la preferencia del paciente.
• Las dosis de los ISRS para el tratamiento del TOC son iguales o superiores a las dosis recomendadas.
• La respuesta al tratamiento puede llevar de 3 a 4 meses (12 a 16 semanas).

Hablemos sobre los ISRS. Preguntémonos específicamente: ¿estoy utilizando adecuadamente los ISRS en los pacientes con TOC? ¿Cuáles son los mejores fármacos para el TOC? La respuesta es sencilla. Los tres mejores fármacos para el TOC son los ISRS, los ISRS y si ninguno de estos funciona, pueden probar con otros ISRS. Es un chistecito, pero creo que es importante resaltar que otros fármacos no suelen funcionar como tratamiento principal del TOC.

Los fármacos que realmente funcionan son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y la clomipramina, un tricíclico que actúa como un ISRS.

Además de los ISRS, se han probado otros fármacos para el tratamiento del TOC y en el mejor de los casos han sido parcialmente eficaces. Muchos fármacos no funcionan, por eso recomiendo utilizar solamente los ISRS.

Los fármacos aprobados por la FDA para el TOC son cinco: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y clomipramina, un tricíclico que actúa como un ISRS. El citalopram y escitalopram, son dos ISRS que no están aprobados por la FDA pero que también son eficaces. ¿Cuál de estos dos fármacos elegiría? No importa, lo importante es que prueben con al menos dos ISRS antes de usar la clomipramina.

La clomipramina es un fármaco de tercera línea. A excepción de esta, el resto de los fármacos parecen tener la misma eficacia. De los ISRS no parece que alguno sea superior a otro. La elección depende del perfil de efectos secundarios, de qué otros fármacos toma el paciente y por supuesto de la preferencia de cada médico y paciente. Como les dije antes, tal vez la clomipramina tiene cierta superioridad sobre los ISRS, pero esta superioridad es numérica, no necesariamente estadística. Generalmente la consideramos como un fármaco de tercera línea.

¿Qué es una prueba terapéutica en el TOC? Cuando usamos los ISRS como tratamiento principal del TOC, los usamos de forma muy distinta a cuando los usamos como antidepresivos. Cuando traten a los pacientes con TOC, no piensen en los ISRS como antidepresivos, porque su uso es muy diferente. Los pacientes deben tener al menos una prueba terapéutica con un ISRS antes de considerarlos resistentes al tratamiento. De la gran mayoría de los pacientes que me refieren, el 95 % o más, han sido tratados con un ISRS, pero siguiendo el protocolo antidepresivo, no antiobsesivo. Por lo tanto, no han tenido una prueba terapéutica.

La prueba terapéutica con ISRS es muy diferente en el TOC, comparada con la del trastorno depresivo mayor. Los ISRS se deben usar a dosis máxima y se deben mantener durante al menos doce a dieciséis semanas. En el caso del trastorno depresivo mayor usamos los ISRS a dosis más bajas. Pero en el TOC es muy raro que usemos dosis bajas. Generalmente, en la mayoría de los pacientes tenemos que aumentar la dosis al máximo. Hay algunas excepciones. A veces hay pacientes que responden a dosis bajas pero suelen ser la minoría.

Nos han enseñado que cuando usamos ISRS como antidepresivos, debemos observar una respuesta en tres a cinco semanas. Pero no es igual en el TOC. Habitualmente, los pacientes con TOC no tienen respuesta hasta después de doce a dieciséis semanas a dosis máxima. No recomiendo la potenciación durante este periodo. Incluso alguien que ha tomado el ISRS a dosis máxima durante diez, once o doce semanas y no ha respondido, podría responder si se le da el tiempo suficiente. Además, podemos evitar la polifarmacia al no potenciar muy rápido.

¿A qué me refiero cuando hablo de dosis máxima?

En esta gráfica vemos la dosis máxima de los fármacos que suelo usar. Con la fluoxetina, empezamos generalmente con 20 mg. La mayoría de los pacientes con TOC necesitan una dosis máxima de 80 mg. Cuando los pacientes responden parcialmente y queremos mejorar esa respuesta, podemos aumentar la dosis a 120 mg. Otro fármaco es la sertralina, la dosis máxima es de 400 mg. Todos mis pacientes con TOC que toman sertralina llegan a 400 mg. Esa dosis es el doble de la recomendada por la FDA. Pero recuerden que las dosis de la FDA se hicieron para el trastorno depresivo mayor. Sabemos que los pacientes con TOC pueden responder a dosis por debajo de 200 mg, pero muchos pacientes necesitan una dosis más alta y 400 mg es la dosis máxima. La dosis máxima del resto de los ISRS de la lista superan por mucho las dosis recomendadas por la FDA, pero son las dosis necesarias para los pacientes con TOC. Si no usa las dosis máximas, no trata adecuadamente a sus pacientes.

En el caso de la paroxetina, aumentamos la dosis hasta 80 mg y a veces hasta 100 mg. Con la fluvoxamina, podemos aumentar la dosis hasta 400 mg y a veces hasta 450 mg. La dosis máxima del citalopram son 80 mg y ocasionalmente 120 mg. Tiene un asterisco porque no usamos dosis tan altas por la reciente advertencia de la FDA. Por eso rara vez uso el citalopram en los pacientes con TOC. La dosis inicial del escitalopram es de 10 mg, pero los pacientes con TOC pueden necesitar hasta 40 mg. No es inusual que mis pacientes con TOC tomen 60 mg de escitalopram cuando tienen una respuesta parcial y buscan una mayor respuesta. La dosis máxima de clomipramina es de 250 mg, algunos médicos la aumentan hasta 300 mg pero el riesgo de convulsiones aumenta. Por lo tanto yo recomiendo mantener una dosis máxima de 250 mg.

Estas dosis son más altas de las que acostumbran muchos médicos. Además, son más altas de lo recomendado por la FDA, lo cual genera inquietud. Sin embargo, creo que es importante saber que las guías de la APA señalan que estas dosis son apropiadas en los pacientes con TOC. Hay investigaciones clínicas que respaldan estas dosis. La FDA no dice que no podamos usar estos fármacos a dosis máxima, solamente no se han aprobado esas dosis. Pero como acabo de decir, la APA y otras organizaciones aprueban estas dosis.

Puntos clave. Los ISRS y la clomipramina, un tricíclico que actúa como ISRS, son los fármacos de elección en el TOC.

Otros fármacos y antidepresivos son menos eficaces o simplemente ineficaces en el tratamiento del TOC.

La eficacia de todos los antiobsesivos es equivalente, excepto tal vez por la clomipramina que podría ser superior. La elección de un ISRS u otro depende del perfil de efectos secundarios del fármaco y la preferencia del paciente.

Para muchos de estos fármacos se suelen utilizar dosis iguales o superiores a las aprobadas por la FDA. Los pacientes pueden tomar estos fármacos durante tres o cuatro meses antes de empezar a ver una respuesta.

Referencias

• American Psychiatric Association, Koran, L. M., Hanna, G. L., Hollander, E., Nestadt, G., & Simpson, H. B. (2007). Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.