Antipsicóticos de segunda generación y otros potenciadores para el TOC resistente al tratamiento

Robert Hudak, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría
University of Pittsburgh School of Medicine

• La EPR más ISRS es el mejor tratamiento y el de primera línea para el TOC.
• De los antipsicóticos de segunda generación, se recomiendan como potenciadores a la risperidona, el aripiprazol, la olanzapina y la quetiapina.
• Los IRSN pueden ser eficaces para un pequeño subconjunto de pacientes con TOC.

En este video, voy a hablarles sobre la potenciación con antipsicóticos de segunda generación, ondansetrón y otros fármacos.

Considero que los antipsicóticos de segunda generación son potenciadores de tercera línea, y deben ser usados únicamente cuando el paciente no ha respondido a los potenciadores serotoninérgicos o glutaminérgicos. Al ser especialista en TOC y tratar a cientos de pacientes graves al año, rara vez empiezo con un antipsicótico. No creo que se deba hacer frecuentemente.

La respuesta a la mayoría de los antipsicóticos de segunda generación aparece en las primeras cuatro a seis semanas. Si el paciente no ha tenido una mejoría significativa después de dos meses de tratamiento, recomiendo que se suspenda el fármaco. No tiene sentido que lo siga tomando si no tiene cierta mejoría. Pero se debe tener cuidado porque si el paciente tuvo respuesta, podría tener una recaída si se suspende. Si tuvo una buena respuesta es posible que necesite seguir tomándolo.

Los antipsicóticos no son necesarios ni se recomiendan en pacientes con síntomas esquizotípicos, es decir, aquellos que tienen obsesiones inusuales. Tampoco se recomiendan en pacientes con una introspección delirante. No existe evidencia de que los antipsicóticos sean eficaces para ningún tipo de paciente con TOC. Sin embargo, si el paciente tiene un trastorno de tics comórbido, hay quienes sugieren que podría mejorar con la potenciación con antipsicóticos.
 
Nuevamente, no se ha identificado ningún síntoma del TOC que tenga respuesta con los antipsicóticos de segunda generación. En otras palabras, una vez que un paciente ha sido diagnosticado con TOC, su diagnóstico es TOC, sin importar qué tipo de síntomas obsesivos tenga. Los ASG no son más eficaces para un tipo de TOC que para otro.

Tengan en cuenta que los antipsicóticos de segunda generación no son un grupo homogéneo. Son un grupo muy diverso y a menudo tienen poco en común. Solo porque un ASG sea eficaz en alguna enfermedad, incluyendo la potenciación en el TOC, no significa que el resto de ellos también lo sea.

La risperidona ha sido eficaz para el TOC en tres ensayos controlados, aleatorizados y doble ciego. Es el antipsicótico más estudiado como potenciador. Si quieren recetar un ASG como potenciador, probablemente la risperidona sea la primera opción. Sin embargo, tiene algunas advertencias. Ha sido más estudiado en adultos que en niños, sabemos que es eficaz en adultos, pero quizá no lo sea tanto en niños. También es importante mencionar que si comparamos los estudios de potenciación de ISRS más EPR con los de ISRS más risperidona, la EPR resulta superior en todos. Así que la risperidona no es una solución mágica. La EPR parece ser más eficaz que la risperidona. Noten que todos los antipsicóticos de segunda generación, incluyendo la risperidona, tienen la posibilidad de exacerbar los síntomas del TOC.

El aripiprazol ha demostrado eficacia en dos estudios doble ciego. Considero que es un potenciador de segunda línea. Si no quieren o no pueden usar risperidona, el aripiprazol es la segunda opción de entre los ASG.

La quetiapina y olanzapina tienen resultados contradictorios. La quetiapina no ha tenido resultados concluyentes en estudios simple ciego y doble ciego, en algunos se ha visto eficacia pero en otros no. La olanzapina también ha tenido resultados contradictorios pero a diferencia de la quetiapina tiene dos estudios doble ciego que la respaldan. La olanzapina en particular puede exacerbar el TOC más que otros ASG. Por ello, se consideran estrategias de potenciación de tercera línea, después de risperidona y aripiprazol.

Deben tener en cuenta que hay muy poca información sobre otros ASG como la clozapina. Por ello, no recomiendo el uso de ningún otro ASG como potenciador. De hecho, la clozapina puede exacerbar el TOC y debemos estar atentos a ello. Las dosis que usamos para potenciar en el TOC son mucho menores que las que usamos en la esquizofrenia. Por ejemplo, generalmente indico entre 0,25 mg y 2 mg de risperidona. En el caso de aripiprazol, entre 2 mg y 10 mg. La quetiapina, entre 50 mg y 200 mg a 300 mg. La olanzapina, entre 2,5 mg y 10 mg. Así que a diferencia de los ISRS, donde usamos dosis máximas, en la potenciación con antipsicóticos de segunda generación usamos dosis mucho más bajas.

Estos resultados son de un estudio realizado por Foa, et al. publicado en 2015. Se dividieron a pacientes con dosis altas y estables de ISRS en dos grupos: uno recibió EPR y otro risperidona. Vemos claramente cuál de los dos fue mejor. La potenciación con ERP fue mucho mejor que con risperidona. Nuevamente, los fármacos no son una solución mágica en el TOC. La EPR es la mejor opción en el TOC resistente al tratamiento.

El ondansetrón se ha estudiado en varios ensayos, en su mayoría pequeños. Ha demostrado cierta eficacia en muchos de ellos. Dado que es bien tolerado, se puede considerar como una alternativa para potenciar. Las dosis típicas son de 4 mg a 8 mg al día. También se pueden usar otros fármacos.

Los resultados de la buspirona son contradictorios, pero dado su perfil extremadamente seguro, siempre vale la pena probarlo como potenciador.

Los IMAO también han tenido resultados contradictorios en el TOC. Hay algunos reportes de caso, de hace algunas décadas, que señalan que podrían ser eficaces en pacientes con obsesiones simétricas. En particular la fenelzina, misma que se puede usar como una alternativa en pacientes muy resistentes al tratamiento.

El inositol se ha estudiado en dosis de hasta 18 g al día. En un estudio fue eficaz al ser usado como tratamiento principal. Les diré que yo he usado el inositol muy pocas veces. La mayoría de los pacientes no toleran los efectos secundarios gastrointestinales causados por el uso de dosis óptimas.

La información sobre los IRSN es contradictoria. La venlafaxina puede ser eficaz para algunos pacientes, pero rara vez lo es. La información sobre duloxetina u otros IRSN es escasa, y como dije antes, generalmente no se recomiendan.

También se han estudiado los anticonvulsivantes, tanto la lamotrigina como el topiramato, pero los resultados son contradictorios y modestos en el mejor de los casos. Por eso generalmente no se recomiendan para el TOC.

Puntos clave. La potenciación es importante pero los estudios indican que la EPR es mejor que cualquier fármaco potenciador. La EPR más ISRS sigue siendo el mejor tratamiento y el de primera línea para el TOC.

Los antipsicóticos y especialmente los de segunda generación han demostrado eficacia en los estudios clínicos. Sin embargo, no son un grupo homogéneo de fármacos y se recomienda potenciar únicamente con cuatro de ellos: risperidona, aripiprazol y con menos evidencia, olanzapina y quetiapina.

Se están estudiando otras opciones farmacológicas pero los resultados son preliminares y por ahora no recomiendo otros fármacos para la potenciación. Los IRSN pueden ser eficaces para un pequeño subconjunto de pacientes con TOC, pero no tienen una eficacia general. Deben considerarse como última opción.

Referencias

• Borue, X., Sharma, M., & Hudak, R. (2015). Biological treatments for obsessive-compulsive and related disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 7-26.

• Foa, E. B., Simpson, H. B., Rosenfield, D., Liebowitz, M. R., Cahill, S. P., Huppert, J. D.,… & Hahn, C. G. (2015). Six-month outcomes from a randomized trial augmenting serotonin reuptake inhibitors with exposure and ritual prevention or risperidone in adults with obsessive-compulsive disorder. The Journal of clinical psychiatry, 76(4), 440.