¿Prescribiría usted litio en niños?

Othman M. Mohammad, M.D.

Psiquiatra infantil y de adolescentes,
Baystate Medical Center;
Profesor asistente de psiquiatría,
University of Massachusetts Medical School-Baystate

• El litio en la única medicación utilizada en el trastorno bipolar que sabemos es neuroprotectora.
• Los niños necesitan dosis comparables a las de los adultos, posiblemente ingeridas varias veces al día.
• Evite utilizar litio en niños de menos de 20 kg de peso y menores de 7 años.

Ya hemos visto algunos de los fármacos utilizados en la manía bipolar. Pero es conveniente hacer un paréntesis y hablar un poco más sobre el litio específicamente. El litio genera mucha ansiedad a los clínicos a la hora de indicarlo debido a su dosificación, inconvenientes y toxicidad. Por eso, haremos un paréntesis y discutiremos la indicación del litio en niños.
Es importante destacar el hecho de que los niños tienen un mayor volumen de distribución.
Además, el litio no se metaboliza, no está unido a proteínas y no se distribuye uniformemente en el cuerpo. Lo que esto implica es que se puede tener un nivel de litio lo suficientemente alto en la sangre sin que sea tan abundante en el cerebro, por ejemplo.

Eso explica parcialmente por qué el litio tarda unas tres semanas en empezar a funcionar a pesar de que tenga nivel terapéutico en sangre.
Además, con respecto al peso de los niños, no tenemos suficientes datos sobre niños de menor peso. En algunos de los estudios con niños entre los 7 y los 17 años se analizó el fármaco dosificado por peso. Para estos estudios no se pudieron reclutar niños con peso inferior a los 20 kg. Y por lo tanto, no tenemos muchos datos sobre litio recetado a niños de peso tan bajo.

El resto de los pacientes fueron niños que pesaban más de 20 kg. Tenemos datos que indican que el litio fue efectivo en esos niños con dosis de 600 mg y 900 mg. Se puede aumentar hasta 900 mg en niños; sin inconvenientes.

Uno de los hallazgos que podemos deducir de este estudio y otros estudios es que los niños tienen una tasa de eliminación parecida a la de los adultos, pero una vida media de eliminación más corta.

Otra cosa importante a destacar es que la proporción de la concentración cerebro-sangre es más baja en niños que en adultos.

Esta proporción de concentración cerebro-sangre se correlacionó positivamente con la edad según el estudio de Moore et al. 2002. Esto significa que a medida que los niños crecen, mientras más litio hay disponible en sangre, mayores son los niveles cerebrales. Esto no ocurre así con los niños más pequeños.
A nivel clínico esto significa que podemos comenzar con una dosis de 300 mg tres veces al día y luego ajustar la dosis según necesidad.

¿Qué otra información importante sobre la farmacocinética debemos mencionar? Existe un alto riesgo de depleción del volumen en los niños más pequeños debido al índice mayor de superficie corporal en relación a su masa corporal.
Como se sabe, el litio depende del equilibrio de sodio en el cuerpo para su excreción. Por lo tanto, la depleción de sodio puede causar toxicidad por litio. Por ejemplo, los niños que tienen diarrea y luego beben agua pura solamente pueden tener depleción de sodio, lo cual dificulta la excreción de litio de los riñones y así presentar toxicidad por litio.

Un último dato clínico importante sobre el litio que debemos recordar al abordar esta opción con las familias es que el litio, hasta donde sabemos, es el único medicamento que es neuroprotector en esta enfermedad. Por lo tanto debemos considerarlo seriamente, ya que también tiene efecto antisuicidio independiente. Un buen candidato para el tratamiento con litio sería un joven, un niño o un adolescente que sea extremadamente confiable y tenga una buena relación con el médico, además de un régimen farmacológico estrictamente controlado y administrado por un tercero (sus padres o tutores o su sistema escolar, por ejemplo). Todo esto minimiza el riesgo de sobredosis grave y de la reaparición del riesgo suicida si se descontinúa abruptamente.

Para resumir, mencionaremos algunos puntos clave sobre la indicación del litio. Primero, el litio es el único fármaco para el trastorno bipolar que sabemos que es neuroprotector. Segundo, los niños necesitan dosis parecidas a las de los adultos (no más bajas) y posiblemente administradas varias veces al día. Tercero, se debe evitar el uso de este fármaco en niños de peso inferior a 20 kg y menores de 7 años porque no contamos con muchos datos en esta población.

Referencias

1. Findling, R. L., Kafantaris, V., Pavuluri, M., McNamara, N. K., McClellan, J., Frazier, J. A.,… & Rowles, B. M. (2011). Dosing strategies for lithium monotherapy in children and adolescents with bipolar I disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 21(3), 195-205.
2. Vitiello, B., Behar, D., Malone, R., Delaney, M. A., Ryan, P. J., & Simpson, G. M. (1988). Pharmacokinetics of lithium carbonate in children. J Clin Psychopharmacol, 8(5), 355-9.
3. Moore, C. M., Demopulos, C. M., Henry, M. E., Steingard, R. J., Zamvil, L., Katic, A.,… & Renshaw, P. F. (2002). Brain-to-serum lithium ratio and age: an in vivo magnetic resonance spectroscopy.