Antipsicóticos de primera y segunda generación para el trastorno bipolar durante el embarazo

Wendy Marsh, M.D., M.S.

Profesora asociada de Department of Psychiatry, 
University of Massachusetts Medical School;
Directora de Bipolar Disorders and Depression Specialty Clinics,
Psiquiatra en MCPAP for Moms en Women’s Mental Health Clinic,
UMass Memorial Medical Center

• Ninguna decisión está libre de riesgos. El objetivo general es el bienestar de la paciente.
• Elegir un fármaco y una dosis que previamente hayan sido eficaces para la paciente.
• Discutir y documentar los riesgos que tienen los trastornos del ánimo no tratados y los riesgos de los tratamientos farmacológicos durante el embarazo.
• Si se usan los antipsicóticos, informar acerca de los riesgos de aumento de peso, diabetes gestacional y teratogenicidad.

Ahora veremos el uso de antipsicóticos para el trastorno bipolar en el embarazo.

Breve repaso sobre el uso de antipsicóticos para el trastorno bipolar. Tenemos los de primera generación, también conocidos como típicos. Todos ellos sirven para manía, pero no son eficaces para depresión. Los efectos adversos son los síntomas extrapiramidales.

También, tenemos los antipsicóticos de segunda generación, conocidos como antipsicóticos atípicos. Todos ellos también sirven para manía. Algunos de ellos tienen buena evidencia o aprobación de la FDA para depresión. Su principal efecto adverso es el empeoramiento del perfil metabólico.

¿Cómo utilizamos estos fármacos en el embarazo? Bien, con respecto a los antipsicóticos de primera generación, tenemos un amplio historial de uso durante el embarazo y hasta ahora no se ha encontrado un mayor riesgo de aborto espontáneo o muerte fetal.

Posiblemente exista un mayor riesgo de parto pretérmino, pero esto no está claro. Se utilizan no solo en mujeres con trastorno bipolar, sino también con esquizofrenia ya que puede haber riesgos conductuales o de la enfermedad en sí.

Los efectos neonatales con los antipsicóticos de primera generación incluyen un bajo riesgo de movimientos musculares anormales y transitorios. Con el haloperidol y la risperidona puede haber abstinencia neonatal. En su mayoría son efectos sobre el sistema nervioso, como temblor, somnolencia y ocasionalmente convulsiones, hasta un 10 % de acuerdo a un estudio. Al igual que con el litio, estos síntomas parecen estar asociados con dosis altas. Por lo tanto, debemos usar la dosis eficaz más baja posible.

En cuanto a la teratogenicidad, no se han encontrado tasas superiores a las de la población general. Y aunque hay pocos estudios que evalúen el neurodesarrollo a largo plazo, hasta ahora no hay algo que nos preocupe. El haloperidol es el antipsicótico de primera generación que más se ha utilizado durante el embarazo.

Con respecto a los antipsicóticos de segunda generación, actualmente son los más utilizados, incluso durante el embarazo. Primero hablaré sobre ellos en general.

Un estudio demostró que la quetiapina atraviesa menos la barrera placentaria en comparación con otros antipsicóticos. Independientemente de eso, cada vez hay más información sobre los antipsicóticos de segunda generación. Esto nos da más seguridad para usarlos durante el embarazo.

Tampoco se ha observado un mayor riesgo de aborto espontáneo o muerte fetal.

Sí aumenta el riesgo de obesidad o sobrepeso, pero no es necesariamente mayor que cuando no se usan antipsicóticos atípicos.

Hay un mayor riesgo de diabetes gestacional con risperidona y clozapina. Nuevamente, ese riesgo aumenta cuando se utilizan dosis más altas. Es decir, a dosis altas hay un mayor riesgo de diabetes gestacional. Debido al mayor riesgo de diabetes gestacional, se recomienda que las mujeres en tratamiento con antipsicóticos atípicos se realicen una prueba de tolerancia a la glucosa oral en el segundo trimestre, entre las 14 y 16 semanas y en el tercer trimestre, aproximadamente a las 28 semanas. Esta es la prueba de glucosa más precisa. La prueba estándar en el segundo trimestre es la prueba de glucosa con 50 gr, pero esta prueba de tolerancia a la glucosa oral es más específica y evalúa los niveles de glucosa y metabolismo en el embarazo. Generalmente la solicita el obstetra. Por eso, repito, es necesario que el psiquiatra cuente con la autorización para comunicarse con el ginecobstetra.

Algunos de estos datos son complejos porque las mujeres que toman antipsicóticos atípicos suelen iniciar el embarazo con tasas más altas de obesidad y diabetes así como con otros factores de riesgo que no tienen las mujeres que no toman antipsicóticos. El riesgo de empeoramiento del perfil metabólico ocurre con los antipsicóticos atípicos, podemos inferir que en el embarazo existe ese mismo riesgo.

Con respecto a los efectos fetales o neonatales, los estudios no son concluyentes si los neonatos son normales o si hay un mayor riesgo de que sean pequeños o grandes para la edad gestacional. Posiblemente prematuros. Una vez más, hay muchos factores de riesgo que pueden ser difíciles de determinar.

Hay algunos estudios que indican que puede haber movimientos musculares anormales y transitorios en el 10 % al 15 % de los recién nacidos. También puede haber déficits en el desarrollo psicomotor, hipertonicidad, rigidez y temblor. En estos estudios se compararon con neonatos expuestos a antidepresivos u otros fármacos que no eran psicofármacos. Con los atípicos, al igual que con los típicos, puede haber temblor, somnolencia o convulsiones.

Con respecto a la teratogenicidad, los atípicos en general no se han asociado con un mayor riesgo de teratogenicidad. La excepción son la risperidona y posiblemente su metabolito, la paliperidona. Si bien hay reportes de un posible aumento de teratogenicidad a nivel cardíaco o de paladar hendido, ha sido difícil separar de otros factores de riesgo comórbidos, como el consumo de sustancias o el riesgo de polifarmacia que ocurre con mayor frecuencia en mujeres en tratamiento con antipsicóticos atípicos durante el embarazo.

Nuevamente, tenemos poca información al respecto porque es muy difícil diseñar estudios durante el embarazo. Con respecto al neurodesarrollo, hasta ahora el estudio más largo es de 12 meses y los resultados son alentadores.

Puntos clave y conclusión. Una vez más, no existe una decisión libre de riesgos. El objetivo general es que la mujer se sienta bien. Siempre que sea posible, elegir un fármaco y una dosis que previamente hayan sido eficaces para la paciente.

Discutir y documentar los riesgos que tienen los trastornos del ánimo no tratados y los riesgos de los tratamientos farmacológicos durante el embarazo.

Si se usan los antipsicóticos, informarle a la paciente sobre los riesgos en el embarazo como el aumento de peso, diabetes gestacional y teratogenicidad, especialmente si se utilizan en el primer trimestre cuando se forman los órganos principales.

Referencias

• Toh, S., Li, Q., Cheetham, T. C., Cooper, W. O., Davis, R. L., Dublin, S., Hammad, T. A., Li, D., Pawloski, P. A., Pinheiro, S. P., Raebel, M. A., Scott, P. E., Smith, D. H., Bobo, W. V., Lawrence, J. M., Dashevsky, I., Haffenreffer, K., Avalos, L. A., & Andrade, S. E. (2013). Prevalence and trends in the use of antipsychotic medications during pregnancy in the U.S., 2001–2007: A population-based study of 585,615 deliveries. Archives of Women’s Mental Health, 16(2), 149-157.
• Habermann, F., Fritzsche, J., Fuhlbrück, F., Wacker, E., Allignol, A., Weber-Schoendorfer, C., Meister, R., & Schaefer, C. (2013). Atypical antipsychotic drugs and pregnancy outcome. Journal of Clinical Psychopharmacology, 33(4), 453-462.
• Vigod, S. N., Gomes, T., Wilton, A. S., Taylor, V. H., & Ray, J. G. (2015). Antipsychotic drug use in pregnancy: High dimensional, propensity matched, population based cohort study. BMJ, 350(may11 5), h2298-h2298.
• Coughlin, C. G., Blackwell, K. A., Bartley, C., Hay, M., Yonkers, K. A., & Bloch, M. H. (2015). Obstetric and neonatal outcomes after antipsychotic medication exposure in pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 125(5), 1224-1235.
• Huybrechts, K. F., Hernández-Díaz, S., Patorno, E., Desai, R. J., Mogun, H., Dejene, S. Z., Cohen, J. M., Panchaud, A., Cohen, L., & Bateman, B. T. (2016). Antipsychotic use in pregnancy and the risk for congenital malformations. JAMA Psychiatry, 73(9), 938.
• Newport, D. J., Calamaras, M. R., DeVane, C. L., Donovan, J., Beach, A. J., Winn, S., Knight, B. T., Gibson, B. B., Viguera, A. C., Owens, M. J., Nemeroff, C. B., & Stowe, Z. N. (2007). Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: Placental passage and obstetrical outcomes. American Journal of Psychiatry, 164(8), 1214-1220.
• Terrana, N., Koren, G., Pivovarov, J., Etwel, F., & Nulman, I. (2015). Pregnancy outcomes following in utero exposure to second-generation antipsychotics. Journal of Clinical Psychopharmacology, 35(5), 559-565.
• Freeman, M. P., Sosinsky, A. Z., Goez-Mogollon, L., Savella, G. M., Moustafa, D., Viguera, A. C., & Cohen, L. S. (2018). Gestational weight gain and pre-pregnancy body mass index associated with second-generation antipsychotic drug use during pregnancy. Psychosomatics, 59(2), 125-134.
• Panchaud, A., Hernandez-Diaz, S., Freeman, M. P., Viguera, A. C., MacDonald, S. C., Sosinsky, A. Z., & Cohen, L. S. (2017). Use of atypical antipsychotics in pregnancy and maternal gestational diabetes. Journal of Psychiatric Research, 95, 84-90.
• Johnson, K. C., LaPrairie, J. L., Brennan, P. A., Stowe, Z. N., & Newport, D. J. (2012). Prenatal antipsychotic exposure and neuromotor performance during infancy. Archives of General Psychiatry, 69(8).
• Anderson, Kayla N., Elizabeth C. Ailes, Jennifer N. Lind, Cheryl S. Broussard, Rebecca H. Bitsko, Jan M. Friedman, William V. Bobo, Jennita Reefhuis, and Sarah C. Tinker. “Atypical antipsychotic use during pregnancy and birth defect risk: National Birth Defects Prevention Study, 1997–2011.” Schizophrenia research 215 (2020): 81-88.