Uso de estimulantes para el TDAH en adultos: presentaciones, consejos para su prescripción, efectos adversos y seguimiento

Oscar Bukstein, M.D., M.P.H.

Boston Children’s Hospital
Harvard Medical School 

• El metilfenidato y la anfetamina existen en presentaciones de acción inmediata, intermedia y prolongada.
• Los efectos secundarios más frecuentes son boca seca, insomnio, irritabilidad, disminución del apetito, pérdida de peso y cefalea.
• Algunos efectos secundarios menos frecuentes son la exacerbación de tics, psicosis, priapismo, y muy rara vez, muerte súbita.
• Evaluar los factores de riesgo cardiovascular antes de iniciar el tratamiento. Durante el tratamiento evaluar la presión arterial y frecuencia cardíaca.

Los estimulantes son los fármacos más eficaces y más utilizados en el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos.

Los estimulantes incluyen a las anfetaminas y el metilfenidato. Son un grupo amplio de fármacos simpaticomiméticos.

No solo incrementan el movimiento, sino también la vigilia, la vigilancia, el estado de alerta y la atención. Algunos se consideran sustancias de abuso, como la cocaína. Otros son socialmente aceptados, como la cafeína.

Pero vamos a enfocarnos en los fármacos terapéuticos. Es decir, la anfetamina, el metilfenidato y el modafinilo. Los dos primeros, la anfetamina y el metilfenidato, están aprobados por la FDA gracias a varios ensayos clínicos aleatorizados.

Hemos usado los estimulantes por mucho tiempo, incluso en adultos. Sin embargo, los modelos de prescripción han ido cambiando. Por ejemplo, ahora se indica más anfetamina que metilfenidato, algo que hace 30 años era difícil ya que el uso de metilfenidato superaba por mucho al de anfetaminas.

En la actualidad, es mayor la proporción de adultos tratados con estimulantes que la de niños.

Las mujeres tienen más probabilidad que los hombres de recibir tratamiento con estimulantes.

Los estimulantes de acción prolongada se utilizan más en niños y adolescentes que en adultos. No es sorprendente que haya aumentado considerablemente la prescripción de estimulantes en todos estos grupos.

Esta es una tabla con los estimulantes aprobados por la FDA. Están las sales mixtas de anfetamina o sales mixtas de anfetamina de liberación prolongada así como las diferentes presentaciones de metilfenidato como el metilfenidato OROS, el dexmetilfenidato de liberación prolongada, y varias presentaciones de liberación prolongada incluyendo el metilfenidato de liberación sostenida y de liberación prolongada.

Además de la dicotomía anfetamina-metilfenidato, existen otras diferencias importantes como el tiempo de inicio y la duración del efecto. Por ejemplo, los fármacos de acción inmediata tienen un efecto de 3 a 5 horas, los de acción intermedia de 4 a 8 horas, y los de acción prolongada de más de 8 horas. Estos últimos son ideales para personas que necesitan estar medicadas durante todo el día pero olvidan tomar múltiples dosis.

Existen varios efectos adversos relacionados con los estimulantes. Algunos son bastante raros, como la psicosis o el aumento de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial a niveles patológicos.

Desde hace varios años sabemos que aunque sea raro, existe la posibilidad de que ocurran eventos cardíacos graves, como la muerte súbita.

Aunque estos ocurren con muy poca frecuencia, es importante que antes de indicar un estimulante, se evalúe si hay factores de riesgo cardiovascular. Se deben buscar síntomas como dolor de pecho, palpitaciones y desmayos. Revisar los antecedentes cardiovasculares, en especial si hay infartos o daños estructurales del miocardio, arritmias y malformaciones congénitas. Y descartar alteraciones en la presión arterial o frecuencia cardíaca.

Sin embargo, hay otros efectos adversos más comunes como la irritabilidad y la disminución del apetito con o sin pérdida de peso.

La DEA (Administración de Control de Fármacos) los ha clasificado como Clase II, por lo tanto tienen un mayor riesgo de abuso o adicción.

En adultos, la tasa de abandono por efectos adversos es de aproximadamente 10 %.

Como mencioné anteriormente, se prefiere el uso de estimulantes de acción prolongada que de acción inmediata. Estos mejoran el funcionamiento durante todo el día y posiblemente tengan un menor potencial de abuso. A la hora de decidir qué presentación vamos a prescribir, debemos considerar la preferencia del paciente. Se recomienda iniciar con una dosis baja y aumentarla gradualmente hasta lograr una mejoría importante. También se debe buscar un equilibrio entre los efectos secundarios y la eficacia clínica.

Durante el tratamiento, el médico debe evaluar si hay efectos secundarios mediante los signos vitales, la presión arterial y el peso. También debe buscar síntomas neurovegetativos como alteraciones en el sueño o el apetito y preguntarle al paciente sobre otros síntomas físicos como cefalea o alteraciones gastrointestinales.

El seguimiento se puede hacer con las escalas de evaluación. Algunas de las escalas o subescalas de evaluación que mencioné anteriormente se pueden aplicar de forma intermitente para evaluar la eficacia del tratamiento.

Si la eficacia es insuficiente, antes de potenciar el tratamiento con un no estimulante, se recomienda cambiar de presentación o cambiar de anfetamina a metilfenidato y viceversa.

En cuanto a la evaluación y seguimiento cardiovascular, ya mencionamos que es importante evaluar la función cardiovascular antes de iniciar el tratamiento. Eso se hace mediante la búsqueda de síntomas, los antecedentes cardiovasculares, la presión arterial y frecuencia cardíaca. Con el tratamiento, se debe evaluar la presión arterial y frecuencia cardíaca una vez por semana, después una vez al mes y luego cada dos meses en la fase de mantenimiento.

Los puntos clave de esta sección son que los estimulantes, el metilfenidato y la anfetamina, existen en presentaciones de acción inmediata, intermedia y prolongada.

Los efectos secundarios más frecuentes son boca seca, insomnio, irritabilidad, disminución del apetito, pérdida de peso y cefalea.

Algunos efectos secundarios menos frecuentes son la exacerbación de tics, psicosis, priapismo, y muy rara vez, muerte súbita.

Antes de iniciar un estimulante, se deben evaluar los factores de riesgo cardiovascular. Durante el tratamiento se debe evaluar la presión arterial y frecuencia cardíaca.

Referencias

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