Entendiendo a los pacientes agitados: explorando los trastornos del estado de ánimo y por uso de sustancias

Scott Zeller, M.D.
Vicepresidente de Psiquiatría de Agudos, Vituity
Profesor de la University of California Riverside School of Medicine;
Ex Presidente de la American Association for Emergency Psychiatry;
Ex Presidente de la National Coalition on Psychiatric Emergencies

• Existen muchas condiciones conductuales que pueden llevar a la agitación.
• Un alto porcentaje de agitación en entornos de emergencia se debe a la intoxicación o abstinencia de sustancias.
• Los pacientes en estado maníaco agudo tienen un control deficiente de los impulsos y pueden ser impredeciblemente peligrosos.
• La alta energía y los pensamientos acelerados hacen que los pacientes sean peligrosos para sí mismos y para los demás.
• Considerar la posibilidad de agitación y violencia en cualquier momento y asegurarse de que el personal esté al tanto de ello.
• Para diferenciar los síntomas de enfermedades psiquiátricas y el uso agudo de sustancias, permitir tiempo para la desintoxicación.

Hola. Este es el video cuatro, que trata sobre otros diagnósticos psiquiátricos en pacientes agitados, y en este capítulo veremos los Trastornos afectivos y los Trastornos por consumo de sustancias.

Empecemos por los Trastornos afectivos, como el trastorno bipolar, especialmente la manía aguda.

Hoy en día, el manual de diagnóstico dice que hay bipolar I y bipolar II.

Más comúnmente, es la manía bipolar I la que debe preocuparle cuando se encuentra en el ámbito de urgencias.

Cuando pensamos en la manía aguda, se trata de personas que pueden tener cualquiera de los siguientes tipos de cosas: Euforia, irritabilidad, ira fluctuante, incluso hasta la rabia y la hostilidad; delirios, especialmente delirios paranoides.

Hipersexualidad, o también hiperreligiosidad, especialmente creer que uno tiene poderes religiosos especiales, o conexiones. Alguien es hiperactivo, no puede estarse quieto, no para de moverse.

Tienen un habla rápida, muy habladores; también pueden ser muy impulsivos, y los pensamientos acelerados son algo que vemos bastante. Y si escuchas de la gente, es como, oh nuestro familiar aquí no ha dormido en los últimos tres días, eso debería ser un verdadero desencadenante de que esto podría ser manía.

Tenga en cuenta que hay muchos datos que demuestran que los pacientes con manía aguda tienen realmente un mayor riesgo de suicidio.

Especialmente cuando tenemos lo que llamamos un estado de manía mixto en el que puede haber síntomas de manía, pero también algo de disforia, algunos síntomas depresivos, sentimientos de estar angustiados o de que su vida no va como ellos quieren y tienen suficiente energía para realmente seguir adelante y hacer algunas cosas peligrosas para ponerse en riesgo. Así que es realmente importante examinar bien a los pacientes con manía y descartar que no sean también agudamente peligrosos para sí mismos.

Y también, darse cuenta de que las personas que son peligrosas para sí mismas y con la energía exacerbada también pueden ser un peligro para los demás porque a veces puede venir a su mente una idea, bueno, voy a suicidarme de todos modos, bien podría llevarme a unas cuantas personas conmigo, ese tipo de pensamiento.

Realmente pueden tener un pobre control de los impulsos. He visto, por desgracia, comportamientos muy, muy arriesgados. He visto en mi carrera clínica tantos casos de personas que fueron traídas después de hacer algo que la persona promedio no haría, como subirse a un auto y conducir 800 millas en una dirección en medio de la noche sin ninguna razón y sin destino y solo viendo qué tan rápido podían ir todo el camino, salir e ir a vecindarios peligrosos y gritar cosas inapropiadas o actuar de una manera inusual, poniéndose realmente en peligro.

Y hay una especie de grandiosidad que se ve en la que la gente siente que son sobrehumanos y que son impermeables al daño y entonces por qué no entrar en este barrio peligroso y empezar a gritar insultos a todo el que te cruzas porque nadie puede hacernos daño. Parte de esa grandiosidad realmente pone a la gente en peligro, y tenemos que reconocerlo cuando hagamos una evaluación de riesgos.

Al mismo tiempo, reconozca que, de las enfermedades mentales graves, el trastorno bipolar I, a menudo tiene personas que funcionan muy bien cuando no están en ciclos de manía o depresión grave.

Y de hecho, sabemos que hay celebridades y, y grandes CEOs corporativos que tienen trastorno bipolar, y cuando no están en una de sus, etapas de ciclo alto y están realmente en la línea basal y les va realmente bien, pueden ser de funcionamiento súper alto.

Y lo que descubrimos cuando hablas con la gente cuando están en manía, es que a menudo realmente lo recuerdan y siguen teniendo ese nivel de inteligencia que tienen cuando no están agudos y a menudo realmente recuerdan cosas cuando están en remisión.

Así que, es importante, trabajar con ellos con eso en mente, y reconocerlo. No diga nada tonto o algo que piense, oh, no lo recordarán, porque mire su estado ahora. Probablemente, lo recordarán y recordarán que fue usted quien lo dijo. Así que trátelos como le gustaría que le trataran a usted. Haga la Regla de Oro, básicamente.

Pasamos al abuso de sustancias comórbido en afecciones psiquiátricas. A veces, puede ser realmente difícil diferenciar entre, síntomas de tipo psiquiátrico, si son causados por una afección endógena como la esquizofrenia o el trastorno bipolar o que estos han sido inducidos por el consumo de, digamos, un estimulante como la metanfetamina o la cocaína, u otros fármacos.

Cuando alguien tiene lo que parecen ser síntomas, que podrían estar causados por el abuso de sustancias, especialmente alta energía, hipersexualidad, comportándose de tal manera, en la que parece, que no está pensando con claridad o si está agitado, enfadado, arremete, combativo.

Si cree que puede estar inducido por sustancias, especialmente si es inducido por estimulantes, como por la metanfetamina, a menudo puede ser realmente útil no intentar decir simplemente, vale, esto es lo que es, tratémoslo enseguida, esta persona tiene esquizofrenia y metanfetamina, puede que quiera darle un tiempo para que se desintoxique delante de usted y luego hacer una reevaluación antes de llegar a un diagnóstico definitivo.

A menos que sepa algo sobre el paciente, es decir, si tiene un resultado positivo en un análisis de drogas por uno de los estimulantes, que no suele permanecer tanto tiempo en el torrente sanguíneo, por lo que probablemente sea bastante agudo, puede seguir adelante con el tratamiento teniendo en cuenta la condición de abuso de sustancias.

Recuerde también que mucha de la gente que vemos en urgencias puede tener una esquizofrenia o un trastorno bipolar subyacente que se está agravando por el abuso de sustancias. Y para ver qué está pasando realmente, a veces darles una oportunidad para que bajen un poco, a veces tratarles un poco con algunos fármacos que ayuden a mejorar su estado mientras se desintoxican nos ayudará realmente con nuestro plan de tratamiento general y nuestras decisiones sobre la disposición.

Realmente deberíamos evitar prejuzgar lo que le ocurre a alguien a menos que realmente tengamos una buena idea, tengamos datos de laboratorio o un buen historial o una buena persona que esté acompañada para darnos un historial colateral que nos ayude a saber qué le ocurre y confirmar cuál es la afección.

Así que en general, nuestros puntos clave son reconocer en primer lugar que hay muchas otras condiciones de salud conductual que pueden conducir a la agitación además de solo la esquizofrenia; definitivamente, la manía aguda, y sin duda un porcentaje muy alto de agitación en los entornos de emergencia va a ser debido a la intoxicación por sustancias, a veces la abstinencia de sustancias.

Reconozca que los pacientes maníacos agudos a menudo tienen un control de impulsos realmente pobre, y pueden convertirse impredeciblemente en un peligro para sí mismos o para los demás, en un abrir y cerrar de ojos, sin que ellos piensen que eso es un problema, debido a su alta energía, debido a sus pensamientos acelerados, de repente pueden convertirse en un peligro para sí mismos o para los demás. Así que tenga siempre eso presente.

Asegúrese de que cuando está trabajando con alguien así, tiene en cuenta que aunque no parezca estar agitado, agresivo o violento en este momento, podría ocurrir en cualquier momento, y asegúrese de que el personal y todos los que están alrededor son conscientes de ello.

Y por último, puede ser difícil desentrañar los síntomas de una enfermedad psiquiátrica cuando una persona sufre una intoxicación aguda por sustancias o se encuentra en un estado de abstinencia. Así que, si es posible darles un poco de tiempo para ver si hay alguna desintoxicación, si eso mejora su estado. Eso puede ser útil, y puede ayudar a evitar muchos problemas.

Referencias

• Zeller, S.L. (2010). Treatment of Psychiatric Patients in Emergency Settings. Primary Psychiatry, 17, 35-41.
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).