Dominando la desescalada verbal: enfoques no farmacológicos efectivos para el manejo de la agitación

Scott Zeller, M.D.
Vicepresidente de Psiquiatría de Agudos, Vituity
Profesor de la University of California Riverside School of Medicine;
Ex Presidente de la American Association for Emergency Psychiatry;
Ex Presidente de la National Coalition on Psychiatric Emergencies

• Las técnicas de calma y desescalada evitan la necesidad de contenciones y fármacos sedantes fuertes.
• La desescalada conduce a disposiciones más rápidas y es preferible a la medicación involuntaria.
• Administrar fármacos en el departamento de emergencias como parte del plan de tratamiento y no como contenciones químicas.
• La medicación facilita la transferencia rápida a instalaciones psiquiátricas y reduce el tiempo en el departamento de emergencias.
• Evitar las contenciones para tener una mejor relación con los pacientes y menos lesiones para el personal y los pacientes.

Hola. Este es nuestro siguiente video sobre estrategias no farmacológicas para controlar la agitación y vamos a centrarnos en las técnicas de desescalada verbal.

Así que, manejo no farmacológico de un individuo que tiene agitación aguda.

En primer lugar, hay que reconocer que si utilizamos técnicas de tranquilización, especialmente la desescalada verbal, podemos evitar la necesidad de sujeciones físicas y evitar la necesidad de sedar fuertemente a las personas la gran mayoría de las veces.

Y eso nos va a ayudar de muchas maneras y sin duda contribuir· a que las disposiciones sean más rápidas, poniendo a la gente en camino hacia el siguiente nivel de atención.

Así que, por eso, realmente vale la pena el poco tiempo para intentar desescalar verbalmente, y he tenido mucha gente que me dice, oh, es fácil para mí simplemente escribir una orden para que los pacientes sean puestos en restricciones y darles algo de medicación parenteral y puedo seguir con mis otros casos, y estamos muy ocupados en nuestro servicio de urgencias.

Y puedo señalar como una comparación a eso, tal vez eso es fácil para usted como el prescriptor, pero ¿qué pasa con el resto de su personal, porque van a estar llamando a un código de agitación de emergencia. Y entonces van a reunir un equipo, y van a rodear al paciente, y van a terminar haciendo un derribo donde la gente está saltando encima de una persona tratando de sujetarla.

Al final se sujeta a los pacientes y se les traslada a una camilla o a una cama, y se les ponen sujeciones físicas, muñecas, tobillos, una en el vientre, sujetados.

El miembro del personal va, extrae algo de medicación intramuscular, se toma un tiempo para prepararla y vuelve a donde está el paciente inmovilizado. Reúnen de nuevo a un equipo para que puedan sujetar a la persona de modo que puedan bajarle los pantalones y ponerle una, dos, quiz· tres inyecciones en su trasero desnudo.

¿Y cuánto tiempo le llevó eso comparado con el que usted dijo que no tenía tiempo, así que se limitó a escribir la orden?

Bueno, mucho de su personal acaba de perder 10, 20 minutos. Colectivamente, usted está hablando de horas de tiempo del personal porque sintió que no tenía tiempo suficiente para intentar desescalar durante un minuto o dos. Así que esa es una gran diferencia, y vale la pena siempre la corta cantidad de tiempo para intentar desescalar verbalmente.

Lo que sabemos en un estudio realmente bueno es que si se pone a alguien en sujeciones en el servicio de urgencias del hospital, eso va a asegurar que van a permanecer una media de más de cuatro horas más que las personas que no fueron sometidas a sujeciones.

¿Y cuánto vale para usted tener esa cama disponible cuatro horas antes con el flujo constante de pacientes que llegan a su servicio de urgencias? Eso hace que merezca la pena.

Puede ser una razón logística o una razón hospitalaria para hacerlo. La razón principal es que es mucho más humano. Es mucho más ético evitar las sujeciones en los individuos. Puede ser devastador para alguien estar atado con sujeciones. Si no se lo cree, haga que le pongan ahí y vea lo que se siente. Es una sensación bastante horrible y vulnerable tener los brazos, las piernas y el vientre atados y no poder hacer nada, no poder protegerse, ser muy vulnerable y no es una gran sensación.

Y, si necesitas derivar a una persona con una emergencia conductual a un centro psiquiátrico de hospitalización, es mucho más probable que acepten ese traslado que si tienes a alguien que está inmovilizado. De hecho, muchos hospitales psiquiátricos, si les llamas y te dicen, bueno, qué está haciendo el paciente ahora mismo, y tú  dices, bueno, está inmovilizado, te dirían, bueno, vuelve a llamar cuando deje de estar inmovilizado, no aceptamos a gente que está inmovilizada.

Por lo tanto, evitar eso va a tener beneficios para el paciente. Va a tener beneficios para usted. Va a tener beneficios para su servicio de urgencias y para el hospital de urgencias en su conjunto.

Y, si no está viendo ningún tipo de mejora o posibilidad de seguir adelante después de un minuto o dos de desescalar verbalmente, sí, entonces siga adelante y tal vez por defecto a algunas otras cosas, pero siempre inténtelo, incluso en personas que están muy, muy agitadas.

Puedo decirle por haber visto a más de 90.000 pacientes de urgencias psiquiátricas en mi carrera que siempre merece la pena el esfuerzo. Y a veces, le sorprender·. Las personas que usted pensaba que menos responderían a ello, en realidad responden muy, muy bien.

Por lo tanto, utilizar técnicas de desescalada y de tranquilización está siempre indicado. Esperemos que pueda evitar llevar a alguien a esa situación en la que siente que no tiene otra alternativa que la inmovilización.

He visto esta nota demasiadas veces en los historiales: Intentamos desescalar y fracasó, así que pasamos a las sujeciones y la medicación. Esa no debería ser su mentalidad. Su mentalidad debería ser que estamos continuamente haciendo desescalar.

Y eso nos ayuda a proceder con nuestra evaluación psiquiátrica, nuestra evaluación médica y a ofrecer medicamentos, y todas estas cosas combinadas nos ayudan a evitar el aislamiento y la restricción.

Así pues, hay un conjunto básico de conceptos para desescalar que se conocen como los 10 mandamientos de la desescalada.

Fueron creados por un brillante psiquiatra de urgencias conocido como Avrim Fishkind hace unas dos décadas y han superado la prueba del tiempo y se utilizan en hospitales de todo el mundo. Probablemente podamos hacer 10 videos sobre cada parte de los 10 mandamientos para desescalar, pero por cuestión de tiempo aquí, puede verlos en su pantalla delante de usted; Deles mucho espacio, sea la persona que interviene, identifique los deseos y sentimientos de esa persona, sea la persona que escucha.

Creo que si realmente tuviera que pensar en ellos colectivamente, la idea es que si alguien está agitado, no se agite usted con ellos. Sea usted el calmado. Mantén la calma cuando hagan ruido, ten los brazos a los lados mientras ellos aprietan los puños. Cuando estén gritando, usted susurre.

Y haciendo eso, va a tener resultados mucho mejores, y muchas más oportunidades de conseguir que la gente tome los fármacos voluntariamente. Reconozca que nadie se ha lesionado nunca con un pinchazo en el dedo dando medicación oral.

Usted va a tener una alianza terapéutica con los pacientes, generar confianza y ser capaz realmente de tener un método de colaboración para trabajar con personas que tienen afecciones agudas de salud conductual.

La gente va a mejorar sin que tenga que recurrir a llamar a un código y ponerle en peligro a usted y a sus Colaboradores. Si evita esos procedimientos de inmovilización y medicación, va a tener muchas menos lesiones tanto para los miembros de su personal como para sus pacientes.

¿Habrá ocasiones en las que haya pacientes a los que haya que sujetar y medicar a la fuerza? Por supuesto que sí. Pero la gran mayoría de las veces, no.

Y si eres capaz de trabajar con ellos y realmente recurrir a la alianza terapéutica, ofrecer medicamentos orales en lugar de medicamentos inyectables por la fuerza, trabajar con alguien y ayudarle a calmarse en lugar de reunir al equipo de seguridad y ponerle por la fuerza en restricciones, todo esto tiene resultados mucho mejores.

La otra cosa que usted quiere hacer con alguien que está agitado es comenzar con los medicamentos apropiados en el servicio de urgencias, y eso es algo de lo que vamos a hablar en algunos de los videos posteriores, pero reconozca que los fármacos en el servicio de urgencias no son restricciones químicas y que usted debe estar pensando en los fármacos como tratamiento, y los medicamentos apropiados, y vamos a explicar eso en un poco.

Cuando se empieza a administrar fármacos y se evita inmovilizar a la gente, eso puede tener beneficios increíbles para su equipo de tratamiento y su flujo y su rendimiento en su entorno de urgencias.

En resumen, nuestros puntos clave son:

Las técnicas de calmado y desescalada pueden realmente evitar poner a la gente bajo ataduras y evitar dar esos pesados medicamentos sedantes que pueden llevar a la gente a estar inconsciente durante largas horas innecesariamente.

En su lugar, vamos a llevar a disposiciones más rápidas, y va a merecer la pena el poco tiempo para intentar técnicas de calmado y desescalada verbal.

Recuerde que desescalar verbalmente suele llevar mucho menos tiempo que el proceso de inmovilizar a alguien y administrarle medicamentos parenterales involuntarios.

Cuando damos medicación en urgencias, no se trata de restricciones químicas, sino que forma parte de un plan de tratamiento, y eso también va a ayudar a facilitar un rápido traslado a centros psiquiátricos, y va a reducir el tiempo en urgencias.

Y el tiempo en el servicio de urgencias se va a considerar tratamiento en lugar de solo examinar y derivar.

Y al evitar esos procedimientos de toma de contención, vamos a provocar muchas menos lesiones a los miembros del personal y a los pacientes, y como resultado vamos a acabar teniendo una relación mucho mejor con nuestros pacientes.

Referencias

• Weiss, A. P., Chang, G., Rauch, S. L., Smallwood, J. A., Schechter, M., Kosowsky, J., Hazen, E., Haimovici, F., Gitlin, D. F., Finn, C. T., & Orav, E. J. (2012). Patient- and practice-related determinants of emergency department length of stay for patients with psychiatric illness. Annals of Emergency Medicine, 60(2), 162-171.e5. 
• Fishkind, A. (2002). Calming agitation with words, not drugs: 10 commandments for safety. Current Psych, 1(4), 32-9.
• Smith, G. M., Ashbridge, D. M., Davis, R. H., & Steinmetz, W. (2015). Correlation between reduction of seclusion and restraint and assaults by patients in Pennsylvania’s state hospitals. Psychiatric Services, 66(3), 303-309.