Benzodiazepinas y dexmedetomidina: manejo de la agitación en atención aguda

Scott Zeller, M.D.
Vicepresidente de Psiquiatría de Agudos, Vituity
Profesor de la University of California Riverside School of Medicine;
Ex Presidente de la American Association for Emergency Psychiatry;
Ex Presidente de la National Coalition on Psychiatric Emergencies

• Las benzodiazepinas son útiles en el manejo de la agitación, especialmente cuando se sabe poco sobre el paciente.
• Las benzodiazepinas son fármacos benignos y bien tolerados, especialmente en comparación con los antipsicóticos.
• La dexmedetomidina es una nueva opción disponible para tratar la agitación.
• La forma sublingual tiene un mecanismo de acción único.
• Es eficaz para manejar la agitación en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar.

Hola. Este es el video número ocho. Trata sobre el papel de estos fármacos en el control de la agitación, las benzodiacepinas y la dexmedetomidina.

Empecemos hablando de las benzodiazepinas, especialmente del Lorazepam, que a veces se conoce como el mejor amigo del psiquiatra de urgencias porque es útil en muchísimas situaciones a la vez que es relativamente benigno.

Se tolera bastante bien en general en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando lo utilizamos como PRN (Uso de fármaco a demanda) de una sola vez.

Lo que encontramos es que las benzodiazepinas o el Lorazepam son a menudo nuestra mejor intervención cuando no tenemos mucha información sobre el paciente cuando nuestra evaluación diagnóstica sigue sin estar clara.

Sabemos que los antipsicóticos, en general, e incluso los antipsicóticos de segunda generación, que pueden tener un poco menos de riesgos de efectos secundarios o malos resultados. Sabemos que siguen siendo arriesgados en comparación con el Lorazepam.

Por lo tanto, ofrecer Lorazepam cuando realmente no sabemos qué está pasando puede darnos una oportunidad, darnos algo de tiempo para que esa persona se calme, se relaje un poco, e incluso puede ser el tratamiento adecuado.

Si alguien está en abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas, por ejemplo, ser la medicación adecuada para ayudarle a calmarse.

También va a asegurarnos de que estamos dando a alguien la oportunidad de que nos dé más tiempo para tomar una decisión sobre cuál es el diagnóstico y cuál va a ser la intervención terapéutica a largo plazo sin los riesgos que vemos en los antipsicóticos.

Reconozca que podemos ofrecer Lorazepam oral. Y a veces, he oído al personal venir a mí diciendo, este tipo realmente necesita una inyección de Lorazepam. No escriba para una oral.

Y de lo que no se dan cuenta es de que el tiempo de inicio del Lorazepam oral es esencialmente el mismo que el intramuscular.

Sabemos que otros medicamentos antipsicóticos, por ejemplo, funcionan más rápido administrado vía intramuscular que por vía oral, pero no es el caso del Lorazepam.

Así que no hay ninguna ventaja en ponerle a alguien la inyección, no actúa más rápido.  E incluso si el personal está pensando que es así, puede tranquilizarles diciéndoles que el tiempo de inicio del Lorazepam oral y del intramuscular es prácticamente el mismo.

¿Y no es mejor evitar ese pinchazo para tener una mejor relación con el paciente? Si están dispuestos a tomar medicación oral. Ese debería ser siempre el camino a seguir con este medicamento.

Al personal de enfermería sí le preocupa a veces que quizá un paciente esté buscando fármacos o que esté manipulando porque quiere conseguir específicamente una Benzodiazepina. Eso es algo que hay que evaluar y descartar y, desde luego, no hay que dar la medicación como si fuera un caramelo.

Puede utilizarla como medicación de emergencia, como medicación única, y asegúrese de que el personal sabe que no se repetirá, especialmente si le preocupa que pueda tratarse de un individuo que busca drogas.

Al mismo tiempo, si solo lo utiliza como medicación de una sola vez, no va a estar creando a alguien con dependencia; realmente no está creando una situación en la que esté convirtiendo a alguien en un adicto.

Hay una nueva y emocionante oportunidad para tratar la agitación, que es realmente una vía diferente a la que hemos utilizado antes, y esa es una de las razones por las que es tan emocionante. Prácticamente, durante toda mi carrera en Psiquiatría de Urgencias, que dura ya más de 35 años, cuando hablábamos de tratar la agitación, realmente solo disponíamos de antipsicóticos o benzodiacepinas.

Y en muchos casos, somos realmente reacios a utilizar antipsicóticos porque tienen un perfil de efectos secundarios arriesgado, y además, se descartan para personas con demencia, por ejemplo, por el riesgo de un ACV. Tienen una etiqueta de advertencia.

Así que, por eso, ha sido realmente interesante ver por primera vez algo fuera de las benzodiazepinas y los antipsicóticos que podemos utilizar y que ahora está aprobado por la FDA para el tratamiento de la agitación y es la dexmedetomidina.

Que se ha utilizado históricamente para el delirium en la UCI, pero ahora hay una formulación que es sublingual que está aprobada e indicada para el tratamiento de la agitación en el trastorno bipolar y la esquizofrenia.

Es una fina película de disolución oral que se puede ofrecer al paciente. No es un medicamento coercitivo. No les sujetas y se lo metes en la boca. Dices, aquí está esta película, ponte esto en la boca, se va a disolver muy rápido. Pueden tomarse un zumo o un vaso de agua con ella.

Y lo que se observa es una mejora realmente agradable en las escalas de evaluación de la agitación en cuestión de minutos, normalmente de 20 a 30 minutos más o menos.

La escala PEC es la que se utiliza más habitualmente para determinar la respuesta al tratamiento de la agitación en los estudios farmacológicos.

El PEC forma parte de una escala de valoración psiquiátrica mayor, pero en realidad se llama componente excitatorio, y es una medida de las cosas que están causando agitación, que, si se desglosan, hay cinco partes diferentes: excitación, tensión, hostilidad, falta de cooperación y escaso control de los impulsos.

Y a través de esos cinco componentes diferentes, observamos una mejora al utilizar este nuevo enfoque, esta película oral de dexmedetomidina.

Y lo bueno es que tiene un riesgo muy bajo de efectos secundarios. El más común es la somnolencia, que mucha gente puede llegar a pensar que es algo bueno y no un efecto secundario.

Ocasionalmente, en muy pocos casos, menos del 5%, se observan mareos o hipotensión ortostática.

Así pues, nuestros puntos clave de esta discusión sobre las benzodiazepinas y las nuevas oportunidades para el tratamiento de la agitación es que, número uno, las benzodiazepinas son útiles en muchos aspectos diferentes de la agitación, especialmente cuando no sabemos mucho sobre el paciente o las causas de la agitación.

Estos medicamentos son relativamente benignos. Suelen tolerarse bastante bien en la mayoría de nuestros pacientes, sobre todo en comparación con los antipsicóticos.

A continuación, la dexmedetomidina es una nueva opción que está disponible para el tratamiento de la agitación en una formulación de película sublingual con un mecanismo de acción completamente diferente, y ha demostrado ser eficaz para la agitación en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar.

Y por eso, es muy agradable tener una nueva opción para el tratamiento de la agitación.

Referencias

• Wilson, M. P., Pepper, D., Currier, G. W., Holloman Jr, G. H., & Feifel, D. (2012). The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for emergency psychiatry project Beta Psychopharmacology workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 26.
• Preskorn, S. H., Zeller, S., Citrome, L., Finman, J., Goldberg, J. F., Fava, M., … & Risinger, R. (2022). Effect of sublingual dexmedetomidine vs placebo on acute agitation associated with bipolar disorder: a randomized clinical trial. Jama, 327(8), 727-736.
• Montoya, A., Valladares, A., Lizán, L., San, L., Escobar, R., & Paz, S. (2011). Validation of the Excited Component of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS-EC) in a naturalistic sample of 278 patients with acute psychosis and agitation in a psychiatric emergency room. Health and quality of life outcomes, 9(1), 1-11.