Un viaje hacia la psicofarmacología psicodinámica

David Mintz, M.D.
Director de Educación Psiquiátrica
The Austen Riggs Center,
Stockbridge, MA

• Los factores psicológicos e interpersonales pueden ser clave para obtener resultados farmacológicos positivos.
• Los factores psicodinámicos están presentes en la farmacoterapia.
• Las técnicas psicodinámicas básicas pueden aplicarse en la farmacoterapia.

Vamos a hacer una introducción a la Psicofarmacología Psicodinámica.

La psicofarmacología psicodinámica es un enfoque desarrollado en el Centro Austen Riggs para trabajar con pacientes que han demostrado cierto grado de resistencia al tratamiento y, en línea con lo que ya hemos estado hablando, es un enfoque que reconoce y aborda explícitamente el papel central de los significados y los factores interpersonales en la farmacoterapia. Reconoce que los fármacos son portadores de significados potentes y que éstos deben ser explorados en el tratamiento de los pacientes resistentes al tratamiento, no sólo por los terapeutas sino también por sus farmacoterapeutas.

La psicofarmacología psicodinámica no sustituye, sino que complementa un enfoque objetivo-descriptivo tradicional de la psicofarmacología. Así, un enfoque objetivo-descriptivo tradicional se basa típicamente en estudios a nivel de población que intentan averiguar en qué se parecen las personas e identificar qué grupo de personas respondería, por ejemplo, a una determinada medicación pero, por supuesto, muchos de nuestros pacientes no responden de la forma en que los estudios muestran que deberían hacerlo.

Y así, la psicofarmacología psicodinámica, complementando ese enfoque objetivo-descriptivo tradicional, hace un esfuerzo por considerar lo que es único en este paciente. ¿Qué hay en este paciente y en su psicología que hace que los fármacos no funcionen como esperamos o deseamos? Y en ese sentido, la psicofarmacología psicodinámica nos orienta no sobre qué recetar, que es lo que procede de esa otra base de evidencias, sino que nos orienta sobre cómo recetar para ayudar al paciente a sacar el máximo partido de los tratamientos que le estamos administrando. La psicofarmacología psicodinámica también es una forma de utilizar las técnicas psicodinámicas cotidianas para explorar el significado de la medicación y explorar las resistencias al uso saludable de los fármacos de forma que se promuevan mejores resultados.

Pero también, creo que probablemente muchos de nosotros nos hemos dedicado a la psiquiatría porque nos interesan las personas, nos interesa la mente humana, nos interesa lo que hace vibrar a la gente. Y entonces, acabamos operando en un mundo en el que hay una tremenda necesidad y grandes presiones para que trabajemos de un modo principalmente farmacológico. Pero creo que la psicofarmacología psicodinámica ofrece un potencial para integrar la comprensión y las habilidades psicoterapéuticas en nuestro trabajo diario de forma que el compromiso médico-paciente no sólo sea más significativo para nuestros pacientes, sino también para nosotros mismos y contribuya como una especie de antídoto contra el agotamiento al que podemos enfrentarnos en nuestro trabajo.

La psicofarmacología psicodinámica tiene seis principios técnicos que quiero mencionar. Éstos son: evitar una división mente-cuerpo en las formas en que trabajamos con nuestros pacientes, saber quién es el paciente, atender a la ambivalencia del paciente sobre los síntomas, cultivar una alianza terapéutica y abordar la transferencia negativa, ser conscientes de los usos contraterapeúticos de los fármacos o tratar la resistencia de los medicamentos, y abordar las cuestiones de contratransferencia y la contratransferencia y los enactments en la prescripción.

Así que, en cierto sentido, es una forma de reconocer que la psicodinámica es absolutamente un aspecto de la farmacoterapia. Esto incluye el reconocimiento: de que hay un inconsciente que afecta a la forma en que los pacientes utilizan los fármacos; de que nuestros pacientes están en conflicto, son ambivalentes respecto a los fármacos, respecto a los cuidados, de formas que interfieren con la forma en que utilizan los fármacos; de que traen transferencias al trabajo. Esas transferencias suscitan contratransferencias en nosotros, de modo que hay un nivel de irracionalidad que siempre está en juego en la relación farmacoterapéutica.

Como dije en la última conferencia, integramos el tipo de cosas que Blagys y Hilsenroth y su estudio del tratamiento psicodinámico basado en la evidencia identificaron como características esenciales del tratamiento psicodinámico. Así que: un enfoque en los estados afectivos y la expresión emocional, la exploración y la evitación del afecto que conduce a la resistencia al tratamiento, la identificación de patrones y pensamientos, sentimientos y relaciones en un énfasis en la experiencia pasada, y las formas que informan de cómo el paciente va a utilizar el tratamiento en el aquí y ahora, el enfoque en las relaciones interpersonales, y en este caso, podemos pensar en una relación muy personal a menudo a los fármacos.

Y así, esa es una de las cosas que queremos entender: ¿es la relación del paciente con la medicación en sí misma un énfasis en la actual relación médico-paciente? Y cómo estamos trabajando juntos, y una exploración del significado en términos de los deseos y fantasías del paciente en lo que respecta a la farmacoterapia.
Y todos estos tipos de intervenciones, como he dicho, pueden adaptarse y utilizarse en la farmacoterapia rutinaria de formas que no invadan al psicoterapeuta y que forman la columna vertebral de la psicofarmacología psicodinámica.

La resistencia al tratamiento puede desarrollarse cuando los pacientes toman medicamentos normalmente eficaces y los utilizan de formas que realmente interfieren en su desarrollo o en sus capacidades de adaptación sanas y, por ejemplo, cuando utilizan medicamentos y formas para reforzar defensas poco saludables o interferir en un desarrollo sano. Nosotros, como prescriptores, también podemos contribuir inadvertidamente al fenómeno de la resistencia al tratamiento en las formas en que hablamos sobre los fármacos o prescribimos los medicamentos o pasamos por alto resistencias importantes que están en juego y, basándonos en todos estos conocimientos, vamos a describir algunas técnicas específicas para abordar esas dinámicas con el fin de promover mejores resultados.

Los factores psicológicos y psicosociales marcan en muchos casos la diferencia entre los tratamientos farmacológicos que funcionan y los que no. Los mecanismos dinámicos comunes contribuyen a la resistencia activa, aunque quizá inconsciente, de los pacientes contra el tratamiento farmacológico. Esto incluye a los pacientes que se muestran ambivalentes respecto a la idea de mejorar, así como a los pacientes que desconfían, consciente o inconscientemente, del tratamiento o de los tratantes de un modo que les impide mejorar.

Así pues, los puntos clave son:
La psicofarmacología psicodinámica es un enfoque de la resistencia al tratamiento farmacológico que reconoce que los factores psicológicos e interpersonales pueden ser clave para obtener resultados farmacológicos positivos en pacientes resistentes al tratamiento.
Los factores psicodinámicos, como el inconsciente y muchos otros, operan tanto en la farmacoterapia como en la psicoterapia e influyen en la capacidad del paciente para utilizar el tratamiento.
Y las técnicas psicodinámicas básicas pueden aplicarse fácilmente en farmacoterapia, y creo que puede hacerse sin un uso significativo de nuestro tiempo, solo con un ligero cambio en nuestro enfoque.

Referencias

• Mintz, D. (2022). Psychodynamic Psychopharmacology: Caring for the Treatment-Resistant Patient. American Psychiatric Pub.
• Jensen, K. B., Kaptchuk, T. J., Kirsch, I., Raicek, J., Lindstrom, K. M., Berna, C., Gollub, R. L., Ingvar, M., & Kong, J. (2012). Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109(39), 15959-15964.
• Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive features of short‐term psychodynamic‐interpersonal psychotherapy: A review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7(2), 167-188.
• Mintz, D. L., & Flynn, D. F. (2012). How (not what) to prescribe: nonpharmacologic aspects of psychopharmacology. Psychiatric Clinics, 35(1), 143-163.