Tratamientos hormonales para los síndromes premenstruales: anticonceptivos orales, agonistas de la GnRH y ooforectomía

Lauren M. Osborne, M.D.

Profesora asociada de Psiquiatría y Ciencias Conductuales y Ginecología y Obstetricia
Johns Hopkins University School of Medicine 

• Las mujeres que no responden a los ISRS y/o que desean la anticoncepción, pueden beneficiarse del uso de anticonceptivos orales.
• Los anticonceptivos orales pueden mejorar los síntomas afectivos al suprimir la ovulación o por el tipo de progesterona que contienen.
• Cualquier anticonceptivo oral se puede usar de forma continua para eliminar las fluctuaciones hormonales.
• La Tabla de los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos puede ayudar a los psiquiatras a indicar los anticonceptivos orales.
• Otros métodos de supresión de la ovulación pueden ser eficaces en mujeres con TDPM grave.
• La supresión de la ovulación es ineficaz o no ha sido bien estudiada en mujeres con PME.

Ya hemos hablado mucho sobre los tratamientos farmacológicos para el SPM y el TDPM. ¿Pero qué sabemos de los anticonceptivos orales? Si los síntomas del SPM y el TDPM ocurren solo en el periodo premenstrual y están relacionados con las fluctuaciones hormonales normales, ¿podrían ser de utilidad los anticonceptivos orales para regular las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual? La respuesta corta es sí. Sabemos que los ISRS son eficaces y, en general, tienen menos riesgos que los tratamientos hormonales, por lo tanto, debemos usarlos primero.

Los anticonceptivos orales son un tratamiento viable para aquellas mujeres que no responden a los ISRS o que desean la anticoncepción.

Existe suficiente evidencia de que si suprimimos la ovulación, incluso con un anticonceptivo oral, pueden mejorar los síntomas del SPM o TDPM.

Paradójicamente, con los anticonceptivos hormonales, algunas mujeres tienen un efecto negativo en el estado del ánimo, mientras que algunas otras tienen un efecto positivo. En realidad no podemos saber con certeza si los anticonceptivos orales le ayudarán o no a una paciente.

Sin embargo, la evidencia a favor del uso de anticonceptivos orales en el TDPM es muy sólida. De hecho es más sólida que la que existe a favor de su uso en la exacerbación de un trastorno del ánimo preexistente.

En el caso de la exacerbación premenstrual, existen muy pocos estudios y el único ensayo bien diseñado no demostró eficacia alguna.

Los efectos secundarios de los anticonceptivos orales incluyen hinchazón y aumento de peso. En general, son bien tolerados por la mayoría de las pacientes.

Existen muy pocas contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales en mujeres sanas y jóvenes. Sin embargo, el hecho de que se tenga que esperar a que un ginecólogo indique el tratamiento, puede disuadir a algunas pacientes.

En el caso de mujeres con TDPM, existe suficiente evidencia a favor del uso de anticonceptivos orales que contienen una nueva progestina llamada drospirenona.
 
Yaz y Yasmin son las marcas de los primeros de estos anticonceptivos que se comercializaron con esa nueva progestina.

La tasa de respuesta y mejoría de los síntomas afectivos en las mujeres que toman estos fármacos es buena. Existen varios estudios que demuestran que hay una buena respuesta con los anticonceptivos orales. No está del todo claro si la buena respuesta está relacionada con la nueva progestina o si se debe a que estos fármacos tienen una semana con placebo más corta que otros anticonceptivos orales.

La mayoría de los anticonceptivos orales tienen al final del ciclo una semana de tratamiento con placebo. Pero Yaz o Yasmin tienen solo 4 días con placebo. Esa reducción en el número de días disminuye la fluctuación hormonal y puede que por ello sean más eficaces.

De hecho, reducir o eliminar la semana con placebo, disminuye la fluctuación hormonal con cualquier anticonceptivo.

Otro buen método es usar un anticonceptivo oral de forma continua. Se le pide a la paciente que no tome el placebo y que continúe tomando solo píldoras activas.

Seasonale y Seasonique son dos anticonceptivos que se comercializan como píldoras de dosificación continua, pero se puede usar ese mismo patrón de dosificación con cualquier anticonceptivo.

La Tabla de los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos puede guiarlos con respecto a las contraindicaciones para iniciar un anticonceptivo oral. También puede ayudarlos a tener más confianza y seguridad al indicar estos fármacos.

Los anticonceptivos orales funcionan porque suprimen la ovulación y la fluctuación hormonal. Eso hace que se mantenga un nivel hormonal estable durante todo el ciclo menstrual. Esto significa que en teoría, la supresión de la ovulación con cualquier otro método puede ser de utilidad para las mujeres con síntomas afectivos en la fase lútea.

Otros métodos para suprimir la ovulación son el uso de agonistas de la GnRH como la leuprolida o la ooforectomía química o quirúrgica.

Estos métodos pueden parecer extremos y no se deben usar antes de haber probado tratamientos más benignos como los ISRS o los anticonceptivos orales.

Sin embargo, existen varios ensayos que demuestran la eficacia de los agonistas de la GnRH para los casos graves de TDPM. No obstante, no tienen evidencia para PME, en algunos ensayos se ha demostrado que no tiene efecto alguno.

¿Y la ooforectomía? ¿Se recomienda la cirugía en mujeres con síntomas premenstruales muy graves? La evidencia demuestra que es eficaz en mujeres que tuvieron mejoría con agonistas de la GnRH.

Si ya probaron con los agonistas de la GnRH y la paciente se sintió mejor, eso puede ser indicativo de que esa paciente podría sentirse mejor con una ooforectomía, si es que desea un método permanente para terminar con sus síntomas premenstruales.

Sin embargo, la ooforectomía no ha sido estudiada en mujeres con PME.

Lo que está claro es que no todas las mujeres que se someten a estos métodos radicales de supresión de la ovulación tendrán un beneficio. Un estudio en la población general demostró que la ooforectomía temprana se ha asociado con más síntomas de ansiedad y depresión.

Es muy importante diferenciar entre TDPM y PME porque algunos tratamientos de supresión de la ovulación no son eficaces en mujeres con PME. Sería absurdo someter a alguien a alguno de estos métodos radicales si con ello no mejorarán los síntomas.

Los puntos clave de esta sección.

Las mujeres que no responden a los ISRS y/o aquellas que desean la anticoncepción, pueden beneficiarse del tratamiento con anticonceptivos orales. Estos pueden mejorar los síntomas afectivos al suprimir la ovulación y/o porque el tipo de progesterona que contienen es eficaz para el control de los síntomas del TDPM.

Se puede indicar cualquier anticonceptivo oral de forma continua, esto elimina la semana de tratamiento con placebo y por ende, las fluctuaciones hormonales. Esto los convierte en una buena alternativa de tratamiento. Si bien, existen ciertos anticonceptivos que se han comercializado para un uso continuo, cualquier anticonceptivo oral se puede administrar de forma continua.

Los psiquiatras pueden y deberían aprender a indicar anticonceptivos orales. No es difícil. La Tabla de los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos les puede ayudar. Con frecuencia, el tiempo de espera para ver a otro médico que indique los anticonceptivos puede disuadir a las pacientes de iniciar el tratamiento.
 
Hay otros métodos de supresión de la ovulación que también pueden ser eficaces en mujeres con TDPM, pero solo se indican en casos muy graves.

Es importante mencionar que ayudan con los síntomas del TDPM, pero son ineficaces o no han sido bien estudiados en pacientes con una exacerbación premenstrual de otro trastorno del ánimo.

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