Tratamientos farmacológicos para el TDAH en adultos: enfoque en estimulantes

Oscar Bukstein, M.D.
Director de Servicios Psiquiátricos Ambulatorios,
Hospital Infantil de Boston,
Harvard Medical School

• Los estimulantes de acción prolongada son preferidos para adultos con TDAH que podrían olvidar tomas múltiples y necesitan medicación durante todo el día.
• Es fundamental sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos al tomar decisiones sobre el uso a largo plazo de fármacos para el TDAH. Los clínicos deben monitorear regularmente los signos y síntomas cardiovasculares durante el tratamiento.
• Los prescriptores deben considerar las preferencias del paciente, comenzar con dosis bajas e incrementarlas progresivamente, y monitorear los efectos secundarios a través de signos vitales y escalas de evaluación.

Estimulantes.

Los estimulantes son los fármacos más utilizados y considerados los más eficaces para el tratamiento del TDAH tanto en niños y adolescentes como para el tratamiento de adultos con TDAH.

Los psicoestimulantes, incluidas las anfetaminas y el metilfenidato, son una amplia clase de fármacos simpaticomiméticos. No sólo aumentan el movimiento sino también la excitación, la vigilancia, la vigilia y la atención. Algunas se consideran fármacos de abuso como la cocaína. Otras son socialmente aceptables como la cafeína. Pero nos centramos en los fármacos terapéuticos y, de nuevo, éstos son la anfetamina, el metilfenidato y el modafinilo. Éstos, al menos las dos primeras anfetaminas y los metilfenidatos, han recibido indicaciones de la FDA a través de una serie de ensayos clínicos aleatorizados.

Ahora bien, llevamos mucho tiempo utilizando estimulantes e incluso mucho tiempo en adultos y los patrones de prescripción han cambiado. Por ejemplo, ahora se prescribe más anfetamina que metilfenidato, algo que sería difícil de saber hace 30 años, cuando el metilfenidato tenía una gran ventaja sobre las anfetaminas.
Los adultos superan ahora a los niños en la proporción de estimulantes prescritos.
Las mujeres adultas tienen más probabilidades de recibir estimulantes que los hombres adultos.

Y no es sorprendente que se haya producido un gran aumento en el número de estimulantes recetados a cualquier grupo.
Los estimulantes de acción prolongada se utilizan más en niños y adolescentes que en adultos.

Ahora, le he proporcionado una serie de gráficos de ambos estimulantes aprobados por la FDA incluyendo algunos agentes más antiguos como las sales mixtas de anfetamina, sales mixtas de anfetamina de liberación prolongada. Hemos examinado productos de metilfenidato como el metilfenidato de liberación sostenida OROS, el dexmetilfenidato de liberación prolongada y una serie de diferentes preparados de metilfenidato de liberación prolongada que incluyen el metilfenidato de liberación sostenida y el metilfenidato de liberación prolongada.

Como he insinuado antes, una de las grandes diferencias entre los preparados estimulantes no es sólo la dicotomía anfetamina-metilfenidato, sino también las formulaciones en cuanto al tiempo hasta el inicio y la duración del funcionamiento o actuación, es decir, hay fármacos de acción corta que duran de tres a cinco horas o fármacos intermedios que duran de cuatro a ocho horas y, por último, una serie de fármacos que duran más de ocho horas. Éstos son sin duda preferibles para aquellas personas que necesitan medicación a lo largo del día y pueden olvidar múltiples administraciones.

Los comprimidos de anfetamina ER demostraron su eficacia en el tratamiento del TDAH en adultos con un perfil de seguridad previsto.

No encontraron evidencias seguras de que el metilfenidato IR, comparado con el placebo o el litio, pueda reducir los síntomas del TDAH en adultos, con evidencias de baja o muy baja certeza. Los adultos tratados con metilfenidato IR presentan un mayor riesgo de daños gastrointestinales y metabólicos en comparación con el placebo. Los médicos deben considerar si es apropiado prescribir metilfenidato IR.

Evidencia de muy baja certeza de que el metilfenidato de liberación prolongada en comparación con el placebo mejoró los síntomas del TDAH, es decir, efectos de pequeños a moderados, medidos en escalas de evaluación informadas por los participantes, los investigadores y sus pares, como los familiares.

El metilfenidato no tuvo ningún efecto sobre los días perdidos en el trabajo o los acontecimientos adversos graves, el efecto sobre la calidad de vida fue pequeño y aumentó el riesgo de varios acontecimientos adversos.

Se calificó la certeza de la evidencia como muy baja para todos los resultados debido al alto riesgo de sesgo, la corta duración de los ensayos y las limitaciones a la generalizabilidad de los resultados. Por lo tanto, los beneficios y daños del metilfenidato de liberación prolongada siguen siendo inciertos.

Un estudio de casos y controles descubrió que la exposición a largo plazo a los fármacos para el TDAH estaba asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y la enfermedad arterial.

El uso acumulativo más prolongado de fármacos para el TDAH se asoció a un mayor riesgo de hipertensión y enfermedad arterial.
A lo largo de los 14 años de seguimiento, cada aumento de un año de la medicación para el TDAH se asoció con un aumento del 4% del riesgo de enfermedad cardiovascular, con un mayor aumento del riesgo en los tres primeros años de uso acumulado y un riesgo estable durante el resto del seguimiento.

Se observaron patrones similares en niños y jóvenes, es decir, de menos de 25 años, y adultos, de más de 25 años.

Estos hallazgos subrayan la importancia de sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos a la hora de tomar decisiones terapéuticas sobre el uso de medicamentos para el TDAH a largo plazo. Los clínicos deben vigilar de forma regular y constante los signos y síntomas cardiovasculares a lo largo del tratamiento.

Sin embargo, son más comunes otros efectos secundarios como irritabilidad, disminución del apetito más o menos pérdida de peso. El estatus actual de ser un fármaco de la lista 2 por la DEA indica un mayor riesgo de mal uso o adicción de los medicamentos estimulantes.
La tasa de interrupción entre los adultos debido a acontecimientos adversos es de aproximadamente el 10%.

Como he mencionado anteriormente, es probable que consideremos los fármacos de acción más prolongada frente a los medicamentos estimulantes de acción más corta. Estos fármacos de acción más prolongada permiten un mejor funcionamiento a lo largo del día y probablemente tienen un menor potencial de abuso.

A la hora de considerar qué preparado prescribir, el clínico o el prescriptor debe tener en cuenta las preferencias del paciente y debe empezar por un nivel bajo e ir aumentando progresivamente la medicación hasta que apenas haya margen de mejora. El clínico también debe sopesar los efectos secundarios frente a la eficacia clínica.

Durante el curso del tratamiento, el prescriptor debe vigilar los efectos secundarios a través de aspectos como las constantes vitales, la tensión arterial, la frecuencia cardiaca o el peso y debe examinar los síntomas neurovegetativos como el sueño, el apetito o preguntar por otros males somáticos como el dolor de cabeza o las molestias gastrointestinales.

En cuanto a la evaluación y el seguimiento cardiovascular, hemos mencionado antes que es importante antes del tratamiento evaluar la función cardiovascular mediante la obtención de síntomas, una historia cardiovascular positiva, la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
Durante el curso del tratamiento con estimulantes, se debe controlar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca inicialmente cada semana, cada mes y después cada dos meses durante el tratamiento de mantenimiento.

El seguimiento del tratamiento puede realizarse mediante el uso de escalas de evaluación. Algunas de las escalas de evaluación que he mencionado anteriormente o algunas de las subescalas pueden administrarse a intervalos para supervisar la eficacia del fármaco.
La falta de eficacia sugiere cambiar el preparado o, en concreto, pasar de la anfetamina al metilfenidato o viceversa antes de aumentar a medicamentos no estimulantes.

Los puntos clave de esta sección son que los estimulantes, incluidos el metilfenidato y la anfetamina, se presentan en varias formulaciones: de acción corta, de acción intermedia y de acción prolongada.
Entre los efectos secundarios más comunes se encuentran la sequedad de boca, el insomnio, la irritabilidad, la disminución del apetito, la pérdida de peso y los dolores de cabeza.

Los prescriptores deben examinar los factores de riesgo cardiovascular antes de empezar a tomar estimulantes y controlar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca durante el tratamiento.

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