Tratamiento farmacológico para pacientes con psicosis temprana resistente al tratamiento

Stephen R. Marder, M.D.

Profesor de psiquiatría, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior,
University of California Los Angeles;
Director del Mental Illness Research, Education, and Clinical Center (MIRECC), Los Angeles, California 

  • Cuando un paciente no responde, considerar la falta de adherencia como una posible causa.
  • Se puede intervenir educando o administrando antipsicóticos de acción prolongada.
  • El uso de clozapina es eficaz, incluso, en las etapas tempranas de la enfermedad.

En el sexto video de esta serie de charlas sobre la evaluación y el manejo del primer episodio psicótico, voy a hablar sobre la resistencia al tratamiento que puede ocurrir durante el primer episodio.

Esto es de un estudio que se realizó en mi universidad, la UCLA, donde analizamos la remisión en pacientes que recibían un antipsicótico de acción prolongada y aquellos que recibían un antipsicótico por vía oral. Lo que se puede observar es que las tasas de remisión fueron mucho más altas con los antipsicóticos de acción prolongada.

Lo que esto sugiere es que la falta de adherencia a los antipsicóticos orales probablemente será un predictor importante de un mal resultado en el primer episodio. Por lo tanto, creo que esta debe ser una de las primeras consideraciones a tener en cuenta cuando los pacientes tienen un mal resultado durante el primer episodio.

Ahora bien, hablaré de lo que hemos aprendido sobre qué hacer si un paciente es resistente al tratamiento después de un primer episodio.

Esta diapositiva es sobre un estudio realizado en Canadá por Ofer Agid. En el mismo, los pacientes fueron tratados con risperidona o, bien, con olanzapina.

Si los pacientes no respondían se los cambiaba al otro fármaco, es decir, de risperidona a olanzapina o de olanzapina a risperidona.

Luego se medía la tasa de respuesta y, si continuaban sin responder, se los cambiaba a clozapina.

En la primera prueba hubo altas tasas de respuesta con ambos fármacos, como mencioné en el video anterior, se podía esperar una tasa de remisión de alrededor del 80 %. Sin embargo, observemos lo que ocurre en la segunda prueba.

Cuando los pacientes que no respondieron a la olanzapina fueron cambiados a risperidona, presentaron una tasa de respuesta del 4 %, la cual, es bastante baja. En los pacientes que recibieron risperidona y, luego fueron cambiados a olanzapina, la tasa de respuesta fue solo del 26 %, lo que sugiere que es poco probable que funcione cambiar a otro antipsicótico de segunda generación.

Sin embargo si observamos la tercera prueba, veremos que el gráfico cambió drásticamente y que cuando se cambió a los pacientes a clozapina hubo una tasa de respuesta del 75 %.

En lo que estoy tratando de enfatizar es que existe una alta probabilidad de que los pacientes, si no responden a uno o incluso a dos antipsicóticos, cambiarlos a otro es poco probable que sea beneficioso. Es probable que la clozapina haga la diferencia.

Es por eso que la guía del Reino Unido, del National Institute on Clinical Excellence, sugiere que incluso en los niños y los jóvenes que no han respondido a pesar de recibir dos antipsicóticos, se debería realizar una prueba con clozapina.

La clozapina se reserva, con demasiada frecuencia, para los pacientes que están gravemente enfermos y en las últimas etapas de la enfermedad. Creo que probablemente sea más razonable lograr que los pacientes reciban el tratamiento con clozapina en las etapas tempranas de la enfermedad.

En esta charla sobre la resistencia al tratamiento en el primer episodio he tratado de señalar dos puntos.

En primer lugar, cuando un paciente con un primer episodio no responde a una prueba con un antipsicótico, particularmente cuando lo recibepor vía oral, se debe considerar la falta de adherencia como una causa y se puede intervenir mediante una mejor educación o administrándoles un antipsicótico de acción prolongada.

Otra intervención que parece tener una alta probabilidad de ser eficaz, es el uso de clozapina y que tiene un valor muy importante, incluso en las etapas tempranas de la enfermedad.

Muchas gracias.

Referencias

  • Subotnik, K. L., Casaus, L. R., Ventura, J., Luo, J. S., Hellemann, G. S., Gretchen-Doorly, D., Marder, S., & Nuechterlein, K. H. (2015). Long-acting injectable Risperidone for relapse prevention and control of breakthrough symptoms after a recent first episode of schizophrenia. JAMA Psychiatry, 72(8), 822.
  • Agid, O., Arenovich, T., Sajeev, G., Zipursky, R. B., Kapur, S., Foussias, G., & Remington, G. (2011). An algorithm-based approach to first-episode schizophrenia: Response rates over three prospective antipsychotic trials with a retrospective data analysis. The Journal of clinical psychiatry, 72(11), 1439–1444.
  • Ácido, O., Arenovich, T., Sajeev, G., Zipursky, RB, Kapur, S., Foussias, G. y Remington, G. (2011). Un enfoque basado en algoritmos para el primer episodio de esquizofrenia: tasas de respuesta en tres ensayos antipsicóticos prospectivos con un análisis de datos retrospectivo. La revista de psiquiatría clínica, 72(11), 1439-1444.
  • National Institute for Health and Care Excellence (Great Britain). (2013). Psychosis and schizophrenia in children and young people: Recognition and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg155/update/cg155/documents/new-nice-guidance-on-psychosis-and-schizophrenia-in-children-and-young-people

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