Tratamiento farmacológico para el SPM y el TDPM: dosificación en la fase lútea y cómo elegir entre los ISRS

Lauren M. Osborne, M.D.

Profesora asociada de Psiquiatría y Ciencias Conductuales y Ginecología y Obstetricia
Johns Hopkins University School of Medicine 

• Los ISRS son el tratamiento de primera línea para el TDPM.
• Solo los antidepresivos serotoninérgicos son eficaces para el SPM/TDPM.
• Las dosis son más bajas y la respuesta es casi inmediata.
• Solo tres ISRS han sido aprobados por la FDA para el TDPM. Es probable que el resto de los ISRS tengan la misma eficacia.

Hemos hablado un poco sobre los tratamientos no farmacológicos para el SPM y el TDPM. ¿Pero qué podemos decir del tratamiento farmacológico? Los antidepresivos son el tratamiento de primera línea, el estándar de oro para ambos.

Si los síntomas son graves o no mejoran por completo con los tratamientos no farmacológicos será necesario que indiquen un antidepresivo. Se pueden combinar con los tratamientos no farmacológicos o pueden utilizarse en monoterapia.

¿Qué sabemos sobre el tratamiento con antidepresivos? Los ISRS son el tratamiento de primera línea. Se han realizado al menos 40 ensayos aleatorizados y controlados con placebo tanto para SPM como para TDPM. Aproximadamente el 60 % al 70 % de las mujeres con SPM o TDPM responden a los ISRS, el 30 % al placebo. Las dosis eficaces son más bajas en el TDPM que en el TDM. La respuesta también es más rápida.

Los antidepresivos que actúan sobre otros neurotransmisores diferentes a la serotonina no son eficaces. Por ejemplo, no se recomienda el uso de desipramina porque es un antidepresivo noradrenérgico; ni bupropión porque casi no actúa sobre la serotonina, mas bien es noradrenérgico y dopaminérgico, tampoco la maprotilina pues también es noradrenérgica.

Lo característico de la respuesta a los ISRS en el TDPM es su acción rápida. Por ello es eficaz la dosificación intermitente en la fase lútea.

Para muchas mujeres esto resulta muy cómodo. No les gusta la idea de tomar un medicamento todo el tiempo. Algunas pacientes aceptan con más facilidad el tratamiento farmacológico al saber que se puede usar solo en la fase lútea.

Me detendré brevemente para explicar algunos términos. ¿A qué me refiero cuando menciono dosificación en la fase lútea o dosificación con el inicio de los síntomas? La dosificación en la fase lútea se refiere a que se inicia el ISRS en la fase lútea, es decir, después de la ovulación y por lo general cerca del día 14 en un ciclo de 28 días. Por lo tanto el ISRS se debe tomar únicamente en las dos últimas semanas del ciclo, y se debe suspender en cuanto inicia la menstruación.

En cambio, en la dosificación con el inicio de los síntomas, los ISRS se toman únicamente cuando aparecen los síntomas. La fase lútea dura dos semanas y para algunas mujeres eso significa que tienen síntomas durante esas dos semanas. Para otras los síntomas pueden durar 7 u 8 días, o solo 3 o 4. En estos casos se puede iniciar el tratamiento cuando aparezcan los síntomas, siempre y cuando tengan ciclos regulares y puedan predecir con exactitud cuándo van a aparecer los síntomas.

La dosificación continua se refiere a que deben tomar el ISRS de la misma forma en que se toman para el trastorno depresivo mayor, es decir, durante todo el mes. Algunas mujeres prefieren esto porque así no tienen que recordar que deben tomar el medicamento a mediados del mes. Hay un metaanálisis que demostró que con la dosificación continua la respuesta era ligeramente mejor que con la dosificación en la fase lútea.

Hay varios ISRS que están aprobados por la FDA para el tratamiento del TDPM. Es probable que el resto de los ISRS sean igual de eficaces aunque no se hayan estudiado lo suficiente como para ser aprobados. La mayoría de los estudios demuestran que en realidad no hay diferencia en la eficacia según el método de dosificación, ya sea que se indiquen en la fase lútea, al inicio de los síntomas o de forma continua. Los tres ISRS aprobados por la FDA son la paroxetina de liberación controlada, la fluoxetina en la presentación de Sarafem, y la sertralina.

También sabemos que para el TDPM, podemos usar los ISRS en dosis mucho más bajas que en el trastorno depresivo mayor.

En el caso de la paroxetina de liberación controlada, la dosis inicial suele ser de 12,5 mg. Se indican de 12,5 mg a 25 mg al día, ya sea de forma continua o intermitente.

En el caso de la fluoxetina, la dosis inicial suele ser de 20 mg y se indican de 20 mg a 60 mg, ya sea de forma continua o intermitente.

Y en el caso de la sertralina la dosis inicial suele ser de 50 mg y se indican de 50 mg a 150 mg de forma continua y de 50 mg a100 mg de forma intermitente.

Los otros ISRS son el citalopram, la fluvoxamina y el escitalopram, los cuales tienen una eficacia similar. Existe un estudio pequeño con fluvoxamina con resultados negativos pero el resto de la evidencia indica que el resto de los ISRS tienen una eficacia similar aunque no estén aprobados. No tenemos comparaciones directas entre los ISRS para establecer su eficacia relativa.

No existe un ISRS que sea mejor para el TDPM. Lo más probable es que la respuesta y la tolerabilidad individual varíen de fármaco a fármaco y de persona a persona, sin embargo no hay forma de predecir esto.

Generalmente escojo el ISRS tomando en cuenta el perfil de efectos secundarios y los otros síntomas que debo tratar. Pienso cuál de los fármacos sería mejor para ese paciente y suelo preguntar si otras mujeres en la familia han tenido síntomas premenstruales y si tuvieron una buena respuesta con algún fármaco en particular.

Los puntos clave de esta sección son que los ISRS son el tratamiento de primera línea para el TDPM, pero solo los antidepresivos serotoninérgicos son eficaces. No deben elegir un antidepresivo que no actúe sobre la serotonina.

Pueden usar dosis más bajas que las que se usan en el trastorno depresivo mayor y la respuesta será casi inmediata.

Aunque solo hay tres fármacos aprobados por la FDA, es probable que el resto de los ISRS tengan la misma eficacia. Por lo tanto, no hay una razón real para elegir alguno de los aprobados por la FDA sobre los otros ya que son igualmente eficaces, excepto que por algún motivo tengan que utilizar algún fármaco aprobado por la FDA.

Referencias

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