Tratamiento a largo plazo del primer episodio psicótico

Stephen R. Marder, M.D.

Profesor de psiquiatría, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior,
University of California Los Angeles;
Director del Mental Illness Research, Education, and Clinical Center (MIRECC), Los Angeles, California

  • El tratamiento a largo plazo debe incluir el uso de la dosis mínima eficaz de los antipsicóticos.
  • Los pacientes y los médicos deben analizar los riesgos y beneficios de suspender y reducir los antipsicóticos.

En este último video me centraré en el tratamiento a largo plazo del primer episodio psicótico.

Voy a comenzar con esta pregunta que todo psiquiatra o profesional que trate la esquizofrenia deberá responder para la mayoría de pacientes con un primer episodio: ¿tendré que seguir tomando estos fármacos por el resto de mi vida? Esta no es una pregunta sencilla de responder, así que permítanme enfocarme en abordarla.

Esto es de un estudio escandinavo, el cual analizó poblaciones de pacientes 10 años después de un primer episodio. En el gráfico se puede ver el número de pacientes, no los porcentajes. Lo que se pudo observar es que existe un número considerable de pacientes que, 10 años después, estaban en remisión y sin tratamiento farmacológico.

No creo que estos pacientes necesiten continuar en tratamiento con antipsicóticos durante toda su vida. Existe una alta probabilidad de que deban seguir tomando antipsicóticos durante al menos los primeros dos o tres años. Si los pacientes no lograron una remisión completa, puede ser conveniente que continúen el tratamiento farmacológico. Sin embargo, para los que están en remisión, esto no está claro.

Existe otra evidencia que proviene de estudios como el de Lex Wunderink, en el que hicieron un seguimiento de los resultados de un estudio a largo plazo. En los primeros dos años, los pacientes con un primer episodio fueron asignados aleatoriamente para reducir la dosis o para recibir la dosis habitual.

Si se observan los dos primeros años, los pacientes que tuvieron una reducción de la dosis presentaron tasas de recaída más altas. Se podría pensar que la reducción de la dosis es un error. Sin embargo, cuando se observa a largo plazo, hubo evidencia de que la reducción de la dosis llevó a mayores tasas de recuperación y a un mejor funcionamiento. Además, hubo una población en este estudio, 17 pacientes, que suspendieron los antipsicóticos y presentaban un buen funcionamiento.

Existe una proporción de pacientes, algunos sugieren que hasta el 30 %, que lograrán una remisión clínica y que pueden funcionar bien con una dosis baja o sin antipsicóticos a largo plazo.

También existe evidencia de que continuar con antipsicóticos durante un periodo prolongado puede cambiar el sistema dopaminérgico. Podría haber algún tipo de regulación en alza y, tal vez, los pacientes puedan tener una recaída cuando se suspenda el fármaco. Este es un argumento para que uno se incline hacia la suspensión de los antipsicóticos.

Existe otro argumento según el cual los pacientes que están estables y continúan tomando antipsicóticos tienden a obtener un mayor beneficio de las psicoterapias y la rehabilitación. La recaída después de un primer episodio se asocia con altas tasas de suicidio y un peor nivel psicosocial. Estas son las consideraciones que deben tener en cuenta los profesionales que están manejando la esquizofrenia, los pacientes y sus familias, al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento con antipsicóticos.

Existen importantes argumentos que sugieren que los pacientes deben ser tratados con la menor dosis posible de antipsicóticos. Si se los monitorea cuidadosamente y se los asiste si están empeorando, se pueden prevenir los episodios.

La mayoría de los estudios acerca de tratamientos de pacientes realizados hasta su recuperación y que, luego son suspendidos, demostraron que el tratamiento intermitente no funciona muy bien, sin embargo, esto solo ocurre en algunos pacientes. En mi clínica atendí pacientes que pueden darse cuenta cuándo están empeorando y que pueden ser tratados de forma intermitente.

Una cosa importante en la que quiero enfatizar es que el tratamiento debe ser colaborativo. Debe haber un proceso de toma de decisiones compartida entre los médicos, los pacientes y los miembros de la familia, si el paciente quiere que se los incluya en la discusión, y deben compartir la decisión sobre qué antipsicótico utilizar y qué tipos de tratamientos son necesarios.

En este último video he tratado de enfatizar en que, tal como sabemos, la planificación del tratamiento a largo plazo para los pacientes con un primer episodio debe incluir el uso de la dosis mínima eficaz de un antipsicótico y que, los pacientes y sus médicos, deben analizar cuidadosamente los riesgos y beneficios de suspender y reducir los antipsicóticos.

Muchas gracias por su atención durante esta serie de charlas.

Referencias

  • Wils, R. S., Gotfredsen, D. R., Hjorthøj, C., Austin, S. F., Albert, N., Secher, R. G., Thorup, A. A., Mors, O., & Nordentoft, M. (2017). Antipsychotic medication and remission of psychotic symptoms 10 years after a first-episode psychosis. Schizophrenia Research, 182, 42-48.
  • Wunderink, L., Nieboer, R. M., Wiersma, D., Sytema, S., & Nienhuis, F. J. (2013). Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 70(9), 913-920.
  • Zito, M. F., & Marder, S. R. (2020). Rethinking the risks and benefits of long-term maintenance in schizophrenia. Schizophrenia Research, 225, 77-81.

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