Trastornos de tics y comorbilidades psiquiátricas

David R. Rosenberg, M.D.

Profesor y presidente del Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences,
Jefe de psiquiatría y psicología infantil,
WSU School of Medicine,
Detroit, Michigan

• Se observó una menor tasa de respuesta a los ISRS en niños con TOC relacionado con tics.
• La TCC se considera el tratamiento de primera línea para el TOC relacionado con tics.
• La presencia de depresión se relaciona con un inicio más temprano, una mayor gravedad y una mayor duración de los tics.
• La irritabilidad, la inestabilidad emocional y la desregulación emocional son frecuentes en los jóvenes con trastornos de tics.

Quinta charla: trastornos de tics y comorbilidades psiquiátricas.

Con frecuencia, los trastornos de tics están asociados con otros trastornos psiquiátricos. Entre el 80 % y el 90 % de los pacientes con trastornos de tics presentan uno o más trastornos psiquiátricos comórbidos.

Las comorbilidades psiquiátricas más frecuentes incluyen el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo, así como trastornos de ansiedad y afectivos, y conductas disruptivas y autolesivas.

En muchos pacientes, el abordaje de los trastornos psiquiátricos comórbidos puede tener prioridad sobre los síntomas de tics, ya que el deterioro funcional causado por los trastornos comórbidos puede tener un mayor impacto clínico en la calidad de vida.

Trastornos de tics y TDAH.

Esta es una comorbilidad muy frecuente y cabe destacar que puede estar fuertemente asociada con el deterioro funcional.

Los tics graves pueden interferir con la atención y la concentración, mientras que, la ansiedad relacionada con los tics y la urgencia premonitoria, pueden causar distracciones y también inquietud, que se observan con frecuencia en el TDAH.

Es probable que el TDAH comórbido atenúe la gravedad general de los síntomas de los tics. Dicho esto, la terapia conductual sigue siendo muy beneficiosa para los jóvenes con TDAH y tics, y es un tema que abordaremos más adelante con mayor profundidad.

Los agonistas alfa-2, la clonidina y la guanfacina, se recomiendan como tratamiento farmacológico de primera línea para el TDAH y los tics comórbidos.

En general, la guanfacina es el fármaco de elección, ya que causa menos sedación que la clonidina y no se asocia a la hipertensión de rebote tras la retirada del fármaco, como ocurre con la clonidina.

Dicho esto, como hemos señalado anteriormente, los fármacos estimulantes son muy eficaces para el TDAH, en general tienen un buen perfil de efectos adversos para la mayoría de los pacientes, y la evidencia más reciente sugiere que no agravan los tics, sino que pueden ser útiles tanto para los tics como para los síntomas del TDAH.

Por lo tanto, es importante tener en cuenta que los agonistas alfa-2 pueden ser muy apropiados para esta población, no obstante, no debemos descartar el uso de estimulantes.

Y, en ocasiones, la combinación de un agonista alfa-2 con un estimulante puede ser muy eficaz para tratar el TDAH comórbido con tics.

La atomoxetina es otro fármaco no estimulante eficaz que resulta útil para reducir los síntomas del TDAH, sin empeorar los síntomas de tics.

Sin embargo, este fármaco no parece tener efectos sobre los tics, es decir, no va a ser beneficiosa para los tics, pero tampoco los empeoraría.

Trastornos de tics y trastorno obsesivo-compulsivo.

Esto se conoce como trastorno obsesivo-compulsivo relacionado con tics y tiene un significado pronóstico importante, ya que se observó una menor tasa de respuesta a los ISRS en jóvenes con TOC y trastornos de tics comórbidos.

Por lo tanto, los niños y adolescentes que sólo padecen TOC presentan una respuesta mucho mejor a los ISRS que los pacientes con tics comórbidos.

La TCC (terapia cognitiva conductual) se considera el tratamiento de primera línea para el TOC en pacientes con trastornos de tics.

La exposición y prevención de respuesta es otra intervención eficaz para tratar el TOC infantil y que también cuenta con cierta evidencia preliminar que apoya su uso para los trastornos de tics.

Para los niños con TOC y trastornos de tics o, en los que es difícil diferenciar entre tics y compulsiones, la EPR, o una combinación de exposición y prevención de respuesta más terapia de reversión de hábitos, pueden abordar el mayor número de síntomas.

Además, dada la pobre respuesta a los ISRS, los médicos deben considerar la potenciación del tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo con clomipramina.

La clomipramina demostró tener una eficacia superior a la de los ISRS para tratar los síntomas del TOC, pero se asocia a un peor perfil de efectos adversos.

Además, existe evidencia que sugiere que, cuando los ISRS se combinan con la terapia cognitiva conductual, pueden ser incluso mejores que la terapia cognitiva conductual sola, en el trastorno obsesivo-compulsivo relacionado con tics.

De modo que, puede que los ISRS desempeñen un papel en el TOC relacionado con tics. Sin embargo, esa función no consiste en utilizarlos como monoterapia, sino en combinarlos con la terapia cognitiva conductual y el tratamiento no farmacológico. Realmente este es el tratamiento de elección.

Si se considera que el TOC es el diagnóstico principal o que interfiere con el éxito terapéutico, es decir, que el paciente no está dispuesto a realizar una respuesta incompatible debido al contenido obsesivo asociado, tratar los síntomas del TOC antes de iniciar un tratamiento para los tics, también puede ser una forma adecuada de abordaje.

Trastornos de tics y ansiedad o depresión.

Muchos jóvenes con trastornos de tics tienen trastornos de ansiedad y afectivos comórbidos.

Si la ansiedad o la depresión parecen ser primarias, no están relacionadas con los tics o interfieren con la motivación y la adherencia al tratamiento, es necesario considerar tratamientos basados en evidencia para la ansiedad o la depresión.

La presencia de depresión en pacientes con trastornos de tics se asoció con un inicio más temprano, una mayor gravedad y una mayor duración de los tics.

Trastornos de tics y conductas disruptivas.

Síntomas como irritabilidad, inestabilidad emocional, dificultades en la regulación emocional y el control de la ira o los impulsos y otras conductas disruptivas, son muy frecuentes en los jóvenes con tics.

Estos síntomas suelen ser consecuencia de los tics y/o de la disfunción ocasionada por los tics y podrían manejarse mediante estrategias que aborden eficazmente los tics.

Sin embargo, también pueden ser necesarias otras estrategias como el entrenamiento a padres, el manejo de la ira, la regulación emocional y mindfulness.

Si estas estrategias son ineficaces, existen intervenciones farmacológicas que pueden ser útiles, como por ejemplo, el topiramato.

Pasemos a los puntos clave.

Se observó una menor tasa de respuesta a los ISRS en niños con TOC relacionado con tics.

La TCC, en combinación o no con ISRS, se considera el tratamiento de primera línea para el TOC relacionado con tics.

La presencia de depresión en pacientes con trastornos de tics se relaciona con un inicio más temprano, una mayor gravedad y una mayor duración de los tics.

La irritabilidad, la inestabilidad emocional, la desregulación emocional y las dificultades para controlar los impulsos y la ira son frecuentes en los jóvenes con trastornos de tics.

Referencias

• Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. 
  Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479.
• Pringsheim, T., Okun, M. S., Müller-Vahl, K., Martino, D., Jankovic, J., Cavanna, A. E., Woods, D. W., Robinson, M., Jarvie, E., Roessner, V., Oskoui, M., Holler-Managan, Y., & Piacentini, J. (2019). Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology, 92(19), 896-906.
• McGuire, J. F., Murphy, T. K., Piacentini, J., & Storch, E. A. (2018). The clinician’s guide to treatment and management of youth with Tourette syndrome and tic disorders. Academic Press.