Tratamientos adjuntos en la depresión bipolar: pramipexol, T3 y terapia de luz

Chris Aiken, M.D.
Editor en Jefe, Carlat Psychiatry Report
Profesor Asistente de Psiquiatría, Escuelas de Medicina NYU y WFU

• El pramipexol constituye una opción adyuvante off-label beneficiosa en la depresión bipolar. Durante su prescripción, es importante monitorizar la posible aparición de disregulación hedónica y alucinaciones.
• En la suplementación tiroidea en el trastorno bipolar, se prefiere la T3 (Cytomel/triyodotironina) sobre la T4 debido a su mayor actividad a nivel del sistema nervioso central. La titulación debe guiarse por la respuesta clínica más que por los valores de laboratorio.
• La terapia de luz en la depresión bipolar requiere dispositivos de mayor tamaño con filtros UV, y debe administrarse en la mañana o a primeras horas de la tarde (antes de las 14:00) para evitar la alteración de los ritmos circadianos.

Bienvenidos a la presentación sobre tratamientos adyuvantes para la depresión bipolar: pramipexol, tiroides y fototerapia. Todos estos tratamientos son de uso no aprobado en ficha técnica, por lo que generalmente no son de primera línea, pero están bien establecidos y cuentan con ensayos clínicos aleatorizados y controlados.

Comencemos con el pramipexol, que es un agonista dopaminérgico D3. Cuenta con pequeños ensayos controlados tanto en depresión unipolar como bipolar, por lo que es una buena opción cuando no se tiene certeza del diagnóstico. Existen algunos reportes de manía asociados a su uso, pero en general los ensayos muestran un riesgo bajo de viraje maníaco.

Lo que sí nos preocupa es el síndrome de desregulación hedónica, en el que los pacientes realizan actividades placenteras de forma compulsiva. El ejemplo más frecuente es el juego compulsivo, aunque también puede observarse masturbación compulsiva o hiperfagia. Lo interesante de este síndrome es que no se acompaña de otros síntomas maníacos: hay comportamiento compulsivo, pero no pensamiento acelerado, reducción del sueño ni hiperactividad.

También existe un riesgo poco frecuente de alucinaciones. Se estima que este riesgo es de aproximadamente 1 en 200 pacientes, y es mayor con dosis más altas. El riesgo de desregulación hedónica es de aproximadamente el 1% al 3%. Ambos riesgos son muy bajos. La ventaja del pramipexol es que no suele tener efectos secundarios que lleven al paciente a abandonar el tratamiento.

Puede causar sedación, por lo que se administra por la noche, y también puede causar náuseas, lo cual se evita aumentando la dosis de forma gradual. La dosis objetivo es de 1 a 3 mg por la noche; en promedio, 1,5 mg funciona bien. Los pacientes con mayor resistencia al tratamiento suelen necesitar dosis más altas, entre 2 y 3 mg. Se inicia con una dosis muy baja, alrededor de 0,125 mg por la noche, y se aumenta en esa misma cantidad cada cinco a siete días.

El mecanismo de acción del pramipexol aborda síntomas clave como la anhedonia, y funciona bien en la depresión de origen inflamatorio, que es frecuente en el trastorno bipolar.

El siguiente tratamiento es la hormona tiroidea, que se ha utilizado para la depresión desde la década de 1930. En el trastorno bipolar, es especialmente útil en casos resistentes al tratamiento y también podría ser eficaz en el trastorno bipolar de ciclado rápido. En los estudios sobre trastornos del estado de ánimo, cuando los pacientes responden a la tiroides, los niveles de ansiedad disminuyen y los síntomas maníacos también se reducen. Por eso no debemos considerarla un estimulante; en el trastorno bipolar actúa más como un estabilizador. Sin embargo, se utiliza como augmentación, no como estabilizador primario del estado de ánimo.

La dosificación de la hormona tiroidea es bastante particular, ya que la teoría plantea que el cerebro de algunas personas con trastornos del estado de ánimo es resistente a sus efectos. Tienen niveles circulantes normales en sangre, pero el cerebro no recibe el efecto esperado. En estos casos, se administran dosis suprafisiológicas para lograr ese efecto a nivel cerebral. Para ello, se prefiere la triyodotironina, es decir, T3 o Cytomel, ya que es la forma de hormona tiroidea más activa en el cerebro y la más utilizada en los ensayos clínicos.

En esta diapositiva se muestra cómo dosificarla: se inicia con 25 mcg al día y se aumenta en esa misma cantidad cada semana hasta un máximo de 150 mcg. Durante esta titulación, lo que realmente se busca es detectar síntomas de exceso de hormona tiroidea, como taquicardia, sensación de calor, sudoración, cefalea, inquietud o ansiedad. Si aparecen estos síntomas, significa que la dosis es demasiado alta. Si no se presentan, se puede continuar aumentando, ya que el medicamento es bien tolerado. El objetivo es encontrar la dosis suficiente para obtener efecto terapéutico sin provocar síntomas de hipertiroidismo.

A largo plazo existen algunos riesgos, aunque diría que son teóricos, ya que no han aparecido en los ensayos sobre trastornos del estado de ánimo. Esto podría deberse a que el metabolismo tiroideo es diferente en personas con depresión. Entre estos riesgos se incluyen la reducción de la densidad mineral ósea, por lo que conviene asegurarse de que el médico de cabecera realice ese control si el paciente continúa el tratamiento a largo plazo, y la posibilidad de arritmias cardíacas.

Fuera de eso, es una opción bien tolerada. El mensaje principal es que la dosis se ajusta según los efectos clínicos del paciente, no según los resultados de laboratorio. Algunos textos recomiendan que si la TSH cae por debajo de 0,5, probablemente se ha alcanzado o superado la dosis adecuada y no se debe aumentar más. No hay certeza absoluta al respecto, pero es una buena guía. De todas formas, se monitorean los laboratorios como buena práctica clínica.

El siguiente tratamiento de uso no aprobado en ficha técnica tiene un gran tamaño de efecto en la depresión bipolar: la fototerapia. Existen aproximadamente tres ensayos clínicos aleatorizados y controlados que demuestran su eficacia, y se utilizó independientemente de la estación del año. ¿Por qué? Mi hipótesis es que las personas con trastorno bipolar tienen un ritmo circadiano alterado, un reloj biológico disfuncional, y por eso responden mejor a ese estímulo lumínico intenso por la mañana. Necesitan una señal más potente para regular ese ritmo circadiano, incluso en verano. Del mismo modo, necesitan oscuridad por la noche. Esto nos indica cómo utilizar la fototerapia: solo por la mañana o a primera hora de la tarde. No se debe usar después de las 2 p.m., ya que puede alterar el ritmo circadiano en sentido contrario, provocando manía, depresión e insomnio.

En general, en el trastorno bipolar aumentamos la dosis más lentamente que en el unipolar, ya que nos preocupa un poco más el riesgo de inducir manía con la caja de luz. Es algo controvertido y teórico; no parece ocurrir en los ensayos controlados, y si aparece algún episodio de hipomanía, parece controlable simplemente reduciendo la dosis. Si el paciente se agita con 30 minutos diarios de luz, se reduce a 15 minutos. La fototerapia es eficaz en la depresión bipolar, y es importante enfatizarlo, porque los pacientes tienden a subestimar su potencia.

El objetivo es entre 30 y 60 minutos al día; algunos estudios muestran mejores resultados con 60 minutos diarios. La titulación es gradual, aumentando aproximadamente 15 minutos por semana, por lo que se tarda alrededor de un mes en alcanzar la dosis completa. La fototerapia es generalmente bien tolerada.

Puede causar cefalea, fatiga ocular y fotosensibilidad. Los pacientes con enfermedades oculares tienen ciertos riesgos, por lo que deben consultar con su oftalmólogo antes de comenzar. Sin embargo, las cajas de luz recomendadas cuentan con filtros ultravioleta, lo que reduce el riesgo asociado a la luz ultravioleta.

Otro aspecto importante sobre la fototerapia es que no funcionará en absoluto si el paciente no utiliza el tipo correcto de caja de luz. Las que son populares por ser pequeñas y portátiles no tienen ningún efecto. Las que funcionan bien son las grandes y voluminosas, que resultan menos atractivas. Entre las más accesibles y efectivas están las de la marca Carex, como los modelos Daylight. Actualmente están disponibles con tecnología LED, que tiene mayor durabilidad y mayor estabilidad.

Para cerrar, repasemos los puntos clave. Las opciones de uso no aprobado en ficha técnica para la depresión bipolar son de segunda línea, y las principales entre ellas son el pramipexol, la hormona tiroidea o T3, y la fototerapia, que es eficaz tanto en los tipos estacionales como en los no estacionales.

El pramipexol tiene un gran tamaño de efecto en la depresión bipolar y unipolar, y conlleva riesgo de alucinaciones y juego compulsivo. La hormona tiroidea o T3 es bien tolerada cuando la dosis se ajusta según la respuesta del paciente, y presenta un riesgo teórico de arritmias y reducción de la densidad mineral ósea.

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