Terapia asistida con psicodélicos: preparación, apoyo e integración

Franklin King IV, M.D.
Director, Formación y Educación, Centro para la Neurociencia de los Psicodélicos,
Massachusetts General Hospital, Boston

• La terapia asistida con psicodélicos incluye sesiones de preparación, una sesión psicodélica de apoyo y sesiones de integración para reforzar los conocimientos terapéuticos.
• La seguridad psicológica es una preocupación principal con los psicodélicos, y las experiencias desafiantes se manejan a través de apoyo no directivo en lugar de intervención farmacológica.
• El paradigma único de la terapia asistida con psicodélicos plantea desafíos, incluyendo altos costos, problemas de escalabilidad y diferencias filosóficas con el modelo biomédico.

Así que esto es sobre la terapia asistida con psicodélicos y animaría a todos los que me escuchan a que realmente no piensen en los psicodélicos como tratamientos con fármacos.

En la actualidad, todos los ensayos clínicos de mayor envergadura que se han realizado con psicodélicos se han llevado a cabo en forma de terapia asistida con psicodélicos y a veces se denomina psicodélicos con apoyo psicológico.

Pero independientemente de ello, existe un proceso terapéutico bastante estereotipado en el que se administra el psicodélico.

Y esto no es sólo para mitigar los daños potenciales asociados con que la gente se asuste y tenga experiencias desafiantes o negativas de los psicodélicos, sino también como he mencionado para ayudar realmente a catalizar el cambio terapéutico, que si hay este estado neuroplástico, la neuroplasticidad en sí misma en un entorno neutral normalmente no va a significar nada.

Uno tiene que hacer un cambio y aprovechar el estado neuroplástico para que ese cambio se mantenga. Y por eso le explicaré un poco cómo funciona la terapia.

Pero primero, quiero hablar de la seguridad psicológica. Como mencioné para la mayoría de los participantes y para la mayoría de estos psicodélicos, la seguridad médica es mayormente un hecho. Son fisiológicamente bastante seguros. Es realmente la seguridad psicológica la que necesita ser considerada, lo que es algo único en términos de investigación.

Cuando estoy presentando algo al IRB, realmente necesito estar pensando en cómo proteger a los pacientes de los efectos psicológicos de los psicodélicos honestamente más que de los efectos médicos. No hay muchos agentes en los que esa sea una consideración o al menos la consideración principal, ¿verdad?

Así que probablemente haya oído el término malos viajes. Ya no utilizamos el término mal viaje, uno, sólo porque obviamente tiene cierto bagaje asociado y, número 2, porque decimos experiencias desafiantes en lugar de malos viajes porque en la mayoría de los casos cuando la gente tiene experiencias desafiantes, esto no es toda la duración de la sesión psicodélica pero puede ser intenso cuando sucede.

Entonces, ¿qué son las experiencias desafiantes? Pueden darse en una gran variedad de modalidades. Pueden adoptar la forma de una simple ansiedad, de pánico o disforia, hasta llegar a la paranoia franca y los delirios.

La variedad de modalidades en las que pueden ocurrir, la gente puede tener sensaciones sensoriales e ilusiones, puede haber hiperconciencia somática de los procesos corporales, pensamientos personales angustiosos sobre el yo e incluso pensamientos metafísicos, pensamientos temerosos sobre el mundo, la sociedad, las fuerzas del mal, las fuerzas cósmicas, cosas así.

Psicológicamente, cuando la gente empieza a luchar con esto o intenta evitar la experiencia psicológica que está teniendo, esto tiende a empeorarla.

En segundo lugar, en general se cree que en la mayoría de los casos cuando se produce una experiencia desafiante, es algo así como la forma en que pensamos sobre las dificultades emocionales en la psicoterapia más clásica sobre todo en la terapia psicodinámica, que esto es molienda para el molino y es una oportunidad para que el participante realmente se sumerja en lo que sea, trate de confiar en el proceso, estar abierto a lo que está surgiendo y sentir su camino a través de la experiencia.

Y esto sucede con el apoyo del equipo de terapeutas, ¿verdad? Así que estos estudios generalmente se han llevado a cabo no con uno, sino con dos terapeutas presentes. Y una de las principales funciones del terapeuta es ayudar al participante en los estudios cuando surgen estas cosas para ayudarle a confiar en el proceso, a profundizar y a ver si puede salir por el otro lado con nuevas perspectivas sobre lo que le estaba causando esta angustia.

Ahora, habrá agentes farmacológicos como respaldo. Raramente se utilizan pero se han usado en algunos escenarios. Así que normalmente, tendrá un benzo a mano por si acaso y si no, habrá un antipsicótico atípico disponible para situaciones extremas.

Hay que hacer cierta selección. Así que no se cree que todo el mundo, al menos en la actualidad, basándonos en lo que sabemos, sea un buen candidato para la terapia asistida con psicodélicos.

Así que se cree que las personas con una historia personal de un episodio psicótico, historia personal de un episodio maníaco verdadero están potencialmente en riesgo de sufrir los efectos adversos de los psicodélicos y de que su estado empeore.

La mayoría de los estudios estadounidenses han ido un poco más allá y también han descartado a cualquiera que tenga antecedentes familiares, que tenga un familiar primario con un trastorno psicótico o un trastorno bipolar de tipo 1.

Así que cuando pensamos en la generalizabilidad de estos estudios, es importante tener en cuenta que se trata de personas sometidas a un cribado muy, muy cuidadoso y que todos los estudios que se han visto hasta la fecha, puede que no sean, al menos en este momento, resultados muy generalizables dado lo cuidadoso que ha sido el cribado.

¿Qué es el HPPD? HPPD son las siglas en inglés de trastorno perceptivo persistente por alucinógenos y se refiere a algo que se ha observado desde los años 50 en los que la gente tiene algún tipo de reexperimentación perceptiva persistente de algo que ocurrió por primera vez durante el consumo de psicodélicos.

Ahora, ciertamente hay mucha gente ahí fuera y he visto a algunos que tienen esto pero lo que es curioso es que esto nunca se ha visto en ningún ensayo clínico moderno.

Así que no está claro si esto es un impacto verdaderamente orgánico o relacionado con el cerebro de los psicodélicos o más bien esto puede ser más una respuesta traumática o tal vez ambas cosas que podrían ser mucho más probable que ocurra en el uso recreativo que a menudo no se apoya la forma en que las personas han sido apoyadas en estos estudios o tal vez que esto puede ser simplemente debido al hecho de que las personas que desarrollan HPPD son personas que están en riesgo sobre la base de factores que han sido hasta este punto cribados fuera de cualquiera de nuestros ensayos clínicos modernos.

Entonces, ¿cómo funciona la psicoterapia asistida con psicodélicos? La psicoterapia asistida con psicodélicos consta de tres partes fundamentales.

Así que está la sesión psicodélica en medio y éstas van precedidas de sesiones de preparación que establecen la compenetración con la díada de terapeutas, recogen información sobre el participante y ayudan a preparar psicológicamente al participante para que realmente confíe y esté abierto a la sesión psicodélica. No quieres que la gente venga a la sesión psicodélica esperando que esto vaya a ser fácil, esperando que vaya a haber esta increíble experiencia eufórica sin rincones oscuros. Esto realmente no es — Alguien que esté pensando así, realmente no es un buen candidato para esto.

Y así, trabajar con ellos en la preparación para poder ser un poco más neutrales y abiertos a lo que pueda surgir es realmente el principal objetivo de la preparación.

Después de la sesión psicodélica, hay una serie de lo que se denominan sesiones de integración y esto en realidad sólo tiene como objetivo dejar que el participante hable de lo que fue su experiencia, que se le apoye en el procesamiento o la elaboración de significados de lo que surgió para él durante su sesión psicodélica.

Se cree que las sesiones de integración son realmente la clave para ayudar a las personas a solidificar los cambios que vayan a obtener a largo plazo, como la reducción de la depresión o la ansiedad.

Pero realmente la oportunidad de hablar va a venir durante las sesiones de integración y se piensa que cuanto más pueda pasar la persona en su interior con sus propios pensamientos y sus propios sentimientos o lo que sea que esté surgiendo, mayor será la oportunidad de cambio terapéutico.

Así que, como he mencionado, la díada de terapeutas está presente pero se anima a los pacientes a tener una experiencia interna. Así que en la sesión psicodélica en sí no se suele hablar mucho. Así que verá en la foto de ahí, hay unos auriculares. Así que a la gente se le ofrecen antifaces y auriculares y realmente se les instruye para que se adentren en su interior y para que simplemente intenten, en cierto modo con calma, estar abiertos a lo que surja. Si necesitan hablar con un terapeuta, allí están.

Pero realmente la oportunidad de hablar va a venir durante las sesiones de integración y se piensa que cuanto más pueda pasar la persona en su interior con sus propios pensamientos y sus propios sentimientos o lo que sea que esté surgiendo, mayor será la oportunidad de cambio terapéutico.

Set y setting es un término con el que probablemente muchos estén familiarizados.

Esto se remonta a los años sesenta. Sabemos que el set, que es la mentalidad con la que el paciente acude a la experiencia psicodélica, importa y sabemos que el entorno externo también importa. Así que set y setting se refieren a un entorno ideal tanto interno como externo.

Así pues, no se trata de tratamientos que puedan realizarse en entornos de tipo hospitalario muy estériles, por lo que la mayoría de estos centros hospitalarios académicos que han llevado a cabo esta investigación han equipado sus salas y han intentado humanizarlas al máximo y hacerlas un poco más parecidas a lo que uno podría encontrarse en una consulta privada o incluso en el salón de su casa.

Ahora, después de haberle contado esto, es posible que ya esté pensando que este modelo probablemente le va a costar mucho dinero. Y de hecho, en este momento, creo que las cosas se ven ciertamente de esa manera.

Así que incluso para un protocolo que podría tener sólo una sesión psicodélica, digamos que tiene dos sesiones de preparación que podrían durar 90 minutos, la sesión psicodélica dura ocho horas, dos sesiones de integración que duran dos horas cada una. En cada una de estas sesiones están presentes dos psicoterapeutas. En muchos de estos estudios, uno de ellos es un psiquiatra.

Así que se trata de un paradigma que requiere muchos recursos, sobre todo teniendo en cuenta que hasta ahora al menos uno de los terapeutas, y a veces los dos, han sido personas con títulos de doctorado. Así que esto va a suponer un reto muy grande para la escalabilidad y para el coste. Creo que hay mucho margen para la innovación con la propia terapia.

Y como he aludido a lo largo de esta charla hasta este punto, también hay algunas filosofías médicas que compiten entre sí y que creo que también serán un reto. De hecho, ahora son un reto a la hora de explicar cómo funcionan estos tratamientos. En la medicina moderna, tendemos a ser muy prescriptivos, tendemos sobre todo a decirle al paciente lo que tiene que hacer aunque sólo sea, ya sabe, tomar sertralina todos los días. La idea de la terapia asistida por psicodélicos es realmente no directiva. Es simplemente estar presente para el paciente y animarle a tener su propio proceso y a determinar en un entorno que le apoye pero realmente por sí mismo lo que es importante para él. Y así, en este sentido, la terapia asistida con psicodélicos se asemeja más a modalidades basadas en la práctica como la atención plena que a un tratamiento en sí. Y así estamos viendo algunos choques a medida que estas cosas que ahora se están investigando como tratamientos están llegando al nivel de aprobación de la FDA y cómo vamos a trabajar realmente con ellas clínicamente cuando creo que la mayoría de nosotros no estamos realmente bien versados en pensar en el cambio terapéutico más como algo que es el resultado de una práctica o un proceso.

Por último, como ya he mencionado, la idea de la experiencia mística, ¿verdad? Quizá no sea un término religioso, pero lo insinúa. Ciertamente no es una implicación puramente secular cuando se habla de la experiencia mística. Y si resulta que la experiencia mística es realmente crucial para el cambio terapéutico en los psicodélicos, creo que es a la vez un reto dada nuestra orientación hipersecular de la medicina moderna, pero también potencialmente una oportunidad real para ampliar esta esfera de alcance de la práctica de lo que los médicos están haciendo y qué dimensiones del funcionamiento humano estamos mirando realmente en términos tanto de tratamientos como de ideas de bienestar en nuestros pacientes.

Así que los puntos clave aquí son que los psicodélicos son únicos en el sentido de que la principal preocupación tiende a girar en torno a la seguridad psicológica en contraposición a la seguridad médica. Sabemos que pueden producirse experiencias desafiantes durante una sesión psicodélica y hacemos hincapié en la necesidad de apoyar psicológicamente o hacer terapia antes, durante y después de las sesiones de medicación.

Los psicodélicos no son tratamientos farmacológicos independientes. Eso podría cambiar pero no es la forma de pensar en ellos ahora. Se ofrecen en un paradigma de terapia asistida por psicodélicos que incluye la preparación para la experiencia psicodélica, cuidados de apoyo durante la sesión y terapia de integración tras las sesiones para reforzar y solidificar las percepciones terapéuticas. La terapia asistida con psicodélicos es paradigmáticamente única en Psiquiatría y, como tal, se enfrenta a retos importantes que van desde una filosofía que es bastante anatema para los paradigmas biomédicos hasta costes iniciales sustanciales y cuestiones relacionadas con el acceso. Estos retos aún no se han resuelto.

Referencias

• Cavarra, M., Falzone, A., Ramaekers, J. G., Kuypers, K. P. C., & Mento, C. (2022). Psychedelic-Assisted Psychotherapy-A Systematic Review of Associated Psychological Interventions. Frontiers in psychology, 13, 887255. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.887255
• Guss, J., Krause, R., & Sloshower, J. (2020). Yale Manual for Psilocybin-Assisted Therapy of Depression (1st ed.). https://doi.org/10.31234/osf.io/u6v9y
• Reiff, C. M., Richman, E. E., Nemeroff, C. B., Carpenter, L. L., Widge, A. S., … Rodriguez, C. I. (2020). Psychedelics and Psychedelic-Assisted Psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 177(5), 391–410. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19010035