Trazodona para insomnio de inicio en pacientes con TEPT: eficacia y efectos adversos

Autor: Dr. David Osser
Profesor Asociado de Psiquiatría
Harvard Medical School

Actualizado: 24 de enero de 2018

Esta presentación es un fragmento del algoritmo de Harvard para el tratamiento psicofarmacológico del trastorno por estrés postraumático.

El Dr. David Osser resume la evidencia existente que apoya el uso de trazodona en pacientes con TEPT que tienen dificultades para conciliar el sueño.

Además, describe el perfil de efectos adversos de trazodona haciendo foco en el riesgo de priapismo.

Muy bien, entonces han completado la evaluación inicial. Han considerado si tienen una alteración del sueño que podría ser debido al TEPT. Han considerado a prazosina.

¿Qué pasa si la fluidez del sueño a lo largo de la noche mejora, pero aún tienen problemas para iniciar el sueño? Este es el Nodo 2b del algoritmo.

Los pacientes aún tienen problemas para quedarse dormidos, aunque estén mejor de sus pesadillas y despertares perturbados.

Nuestro hipnótico de primera elección para ayudarles a dormir es la trazodona. Estoy seguro que la trazodona les es familiar. Es un antidepresivo sedativo. Ha mostrado cierta efectividad en las alteraciones del sueño en el TEPT, pero realmente sólo en un estudio de etiqueta abierta.

Sin embargo, ha sido descrito como un “hipnótico ideal” por Stephen Stahl en un artículo que escribió hace años, debido a su triple acción para promover el sueño sobre los receptores 5-HT2A, alfa-1 y H1.

También tiene una vida media corta, no induce aumento de peso, tiene bajo riesgo de dependencia, no tiene problemas con efectos secundarios sexuales, así que tiene muchas cosas que la hacen relativamente la opción ideal para muchos pacientes.

Tiene un papel razonable, creemos, para añadir a prazosina, o en lugar de ésta, si realmente no hay problemas con pesadillas, sólo dificultad para quedarse dormido.

Ahora, si la prazosina no fue efectiva, pueden considerar probarla para el cuadro general , para conciliar el sueño y las dificultades para mantener el sueño debido a pesadillas antes de pasar a los ISRS.

Pero debo decir que la evidencia de esto es mínima. La experiencia clínica es todo lo que tenemos en cuanto al uso como tratamiento único frente a los síntomas nucleares de TEPT.

En cuanto a la evidencia que sí tenemos con la trazodona: hay un estudio de etiqueta abierta. Más, lo que sí les cuento, son dos estudios usando trazodona contra un placebo para el insomnio inducido por un ISRS.

Los ISRS, como dijimos, con frecuencia producen insomnio como efecto secundario, en quizá un 15 o 20% de los pacientes. En dos ensayos aleatorizados controlados, la trazodona fue un excelente tratamiento para eso.

También ha sido comparada con el zolpidem para el insomnio primario. Fue en un gran ensayo también controlado con placebo y probó una eficacia comparable para insomnio primario.

Entonces, hay una variedad de líneas de evidencia mostrando que la trazodona es un tratamiento razonable para el insomnio que pueden aplicar en esta situación.

Los efectos adversos de la trazodona incluyen sedación excesiva, mareos, hipotensión ortostática, que ocurren de vez en cuando y ocasionalmente, síncope. Tienen que tener cautela y vigilar eso.

Ahora, quizá el efecto secundario más mencionado, en los hombres es el priapismo y eso es una preocupación. Es una preocupación poco frecuente. El priapismo grave solo ocurre en 1 en 2000 o 3000 pacientes, pero necesitan advertirle al paciente sobre eso.

En teoría el riesgo del priapismo se puede incrementar si combinan la trazodona con la prazosina, que es muy raro, algunas veces ni siquiera se menciona en el prospecto que la prazosina ha sido asociada con priapismo.

Tengan en mente que no deben combinar prazosina con trazodona debido a un posible aumento de riesgo de priapismo. Hasta ahora, no ha habido ningún caso reportado de priapismo en esta combinación usada comúnmente. Sin embargo, es necesario tener precauciones adicionales con la advertencia sobre el priapismo al combinarlas, y lo hacemos de manera rutinaria.

Se empieza usualmente con trazodona 50 mg al dormir, con instrucciones de reducir a 25 mg si es demasiado sedante. Algunas veces los pacientes están bien con sólo 12.5 mg de trazodona.