Temblor inducido por psicofármacos: diagnóstico y manejo

Gregory Pontone, M.D., M.H.S.

Jefe de División de Neurología del Envejecimiento, Conductual y Cognitiva
Facultad de Medicina de la Universidad de Florida
Profesor Adjunto de Psiquiatría y Neurología
Universidad Johns Hopkins

• Evalúe la gravedad del temblor según su impacto funcional: leve si el paciente puede beber utilizando una sola mano; grave si presenta dificultad para beber incluso con ambas manos.
• Los betabloqueadores son el tratamiento de primera línea, reduciendo la amplitud del temblor con una tasa de respuesta aproximada del 50%. Inicie propranolol con 10 mg/día en dosis divididas, con un rango terapéutico de 60–320 mg/día.
• La gabapentina (1200–3600 mg diarios) es bien tolerada, pero presenta una tasa de respuesta cercana al 25%.

En la sección 4, vamos a hablar sobre los temblores inducidos por medicamentos.

Los temblores inducidos por medicamentos son generalmente temblores posturales o cinéticos, y con menos frecuencia temblores en reposo.

Para refrescar nuestra memoria, el temblor postural se evalúa cuando la extremidad no está apoyada contra la gravedad, los temblores cinéticos o de acción se evalúan haciendo que la extremidad se mueva a través del espacio, y el temblor en reposo ocurre cuando la extremidad no está realizando movimiento voluntario y está apoyada contra la gravedad. Así es como se evalúan estos temblores.

Los factores de riesgo para los temblores inducidos por medicamentos son la edad avanzada, que es el factor de riesgo más significativo. Las personas con insuficiencia hepática tienden a ser más susceptibles a los temblores inducidos por medicamentos. Las personas con otras anomalías metabólicas o patologías del sistema nervioso central como accidentes cerebrovasculares o lesiones cerebrales traumáticas tienden a ser un poco más vulnerables a estos temblores.

Clínicamente, deben buscar una asociación temporal entre el inicio o empeoramiento del temblor con el inicio o ajuste de dosis del medicamento. Generalmente, con la mayoría de los medicamentos que causan temblor, cuanto mayor es la dosis, peor es el temblor. Por lo tanto, existe casi una relación dosis-respuesta entre la dosificación del medicamento y la gravedad del temblor.

A veces, el mecanismo puede ser un temblor fisiológico aumentado. Los receptores de estiramiento en nuestra musculatura producen temblor rítmicamente en cierto grado para todos nosotros basado en muchos factores, pero medicamentos como el litio, por ejemplo, se cree que aumentan la sensibilidad de estos receptores de estiramiento y, por lo tanto, intensifican o empeoran el temblor fisiológico. Y así es como algunos de estos medicamentos pueden estar empeorando un temblor que ya está presente en la mayoría de nosotros.

Pero necesitan excluir otras causas de temblor, como trastornos del movimiento idiopáticos. Si trabajan con población de edad avanzada, la mayor prevalencia de Parkinson se da en la sexta década. Las ataxias son comunes, al igual que el temblor esencial.

Los trastornos tiroideos pueden causar temblor, especialmente el hipertiroidismo. El bajo nivel de azúcar en sangre, la hipoglucemia, es otra causa de temblor. Y luego, muchos estados de abstinencia pueden causar temblor. Así que la abstinencia de alcohol y la abstinencia de benzodiacepinas pueden causar esto.

¿Cuáles son algunos de los medicamentos más comunes que causan temblor? Muchos de los antidepresivos, especialmente a dosis más altas. Los estabilizadores del estado de ánimo, especialmente el litio, son conocidos por causar temblor. El ácido valproico es otro que causa temblor. También los medicamentos antiarrítmicos y los agonistas beta-adrenérgicos están asociados con el temblor.

Muchas de las quimioterapias que se utilizan pueden causar temblor, muchas drogas de abuso, los estimulantes, por ejemplo, medicamentos gastrointestinales. Muchas terapias hormonales pueden estar asociadas con temblor. Los inmunosupresores. Las metilxantinas son otro ejemplo.

Y luego los bloqueadores de dopamina, así que en esta categoría están los antipsicóticos, ciertos antieméticos y los depletores de dopamina, los inhibidores VMAT2. La proteína de transporte de membrana vesicular que lleva la dopamina a la sinapsis. Y si interfieren con ese proceso, están de facto agotando la dopamina intrasináptica. Así que cualquier forma en que se llegue a ese estado de dopamina desregulada, puede causar temblor.

¿Cómo tratan un temblor inducido por medicamentos? Aunque existen varias evaluaciones para clasificar la gravedad del temblor, probablemente hay una heurística más simple en términos de determinar cuándo tratar. Si pueden beber de un vaso con una sola mano, ese temblor es leve. Y dependiendo del paciente, puede que necesiten o quieran tratarlo o no. Un temblor de gravedad más moderada es cuando sostener un vaso con una mano es difícil. Y luego el grave es cuando beber es difícil o tal vez incluso imposible, incluso usando las dos manos. Así que esa es una buena regla general para determinar cuándo tratar y cuán agresivamente hacerlo.

La terapia farmacológica a menudo es necesaria para los temblores moderados y graves porque ahora está interfiriendo con la función, especialmente si no pueden reemplazar el agente causal. El síntoma de interés es tan incapacitante o angustiante que realmente no pueden encontrar otra alternativa.

Entonces, el tratamiento de primera línea para el temblor está realmente determinado por los posibles efectos secundarios y la tolerabilidad de ese paciente individual. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son típicamente bien tolerados y se usan como primera línea. Los betabloqueantes reducen la amplitud, pero no la frecuencia del temblor. La amplitud es el tamaño del temblor. Y en promedio, aproximadamente la mitad de los pacientes responden en cierto grado. Así que tienen una tasa de respuesta de aproximadamente 50-50 con los betabloqueantes, y necesitan aumentar la dosis.

Con el propranolol, que es el recomendado, generalmente comienzan con una dosis baja de 10 mg por día en dosis divididas. Tiene una vida media bastante corta. Pero el rango terapéutico en dosis divididas puede estar entre 60 y 320 mg por día. Así que especialmente en los rangos más altos, deben estar atentos a los efectos secundarios que pueden incluir fatiga, disminución de la frecuencia cardíaca, porque es un betabloqueante, y disfunción eréctil.

Otra opción es la primidona. La primidona a 75 mg al acostarse es generalmente un buen punto de partida, y luego pueden aumentar hasta que el temblor de interés haya mejorado, o hayan alcanzado aproximadamente 250 mg por día. La tasa de respuesta es similar a la de los betabloqueantes. Tal vez alrededor del 50% de las personas responderán. Reduce la amplitud pero no la frecuencia del temblor. Es un poco más probable que cause efectos secundarios que los betabloqueantes. Pueden obtener ataxia, sedación, vértigo, fatiga y náuseas. Así que generalmente debido a este mayor riesgo de efectos adversos, se considera de segunda línea.

La gabapentina en dosis entre 1200 mg y 3600 mg por día generalmente es bien tolerada. Deben comenzar con dosis bajas y aumentar bastante lentamente. Así que decimos comenzar alrededor de 400 mg. Los efectos secundarios de la gabapentina son mareos, náuseas y sedación. Sin embargo, típicamente es bastante bien tolerada, pero solo alrededor del 25% de los pacientes responden. Así que aunque su tolerabilidad está a la par con los betabloqueantes, su eficacia es aproximadamente la mitad.

Y finalmente, el topiramato comenzando en aproximadamente 25 mg por día, con un rango terapéutico entre 200 y 400 por día ha demostrado tener una eficacia modesta en un gran ensayo controlado aleatorio. Sin embargo, el topiramato no es tan bien tolerado como las otras opciones debido a parestesia, dificultad para encontrar palabras, náuseas, somnolencia, cálculos renales y edema ciliar. Puede causar visión borrosa. Así que la tolerabilidad es el limitante para el topiramato, pero si han fallado todas estas otras opciones, el topiramato puede ser una opción viable.

Las benzodiacepinas como clase tienen evidencia mixta. El alprazolam produjo una tasa de respuesta de aproximadamente 34% en dosis entre 0.75 mg y 3 mg diarios, mientras que el clonazepam tiene resultados variables, a veces beneficiando los temblores de cabeza, tronco y voz en dosis entre 0.5 mg y 6 mg diarios, o sin hacer ninguna diferencia apreciable, por lo que realmente tiene un perfil de respuesta bastante mixto.

Y luego todas estas benzodiacepinas conllevan el riesgo de sedación, fatiga, dependencia con el uso crónico, y en los ancianos, pueden causar deterioro cognitivo y caídas.

Finalmente, para ciertos casos, la toxina botulínica puede mejorar el temblor y lo hace de manera focal, localmente. Causa debilidad muscular como efecto primario, pero eso también puede reducir la amplitud del temblor y tiene que ser renovado. Tienen que recibir una nueva inyección de botulina cada tres o cuatro meses, pero he visto que esto se usa con buenos resultados en algunos casos.

Así que los puntos clave para esta sección son que los temblores inducidos por medicamentos pueden ser un efecto secundario de varias clases diferentes de medicamentos. Por lo tanto, una historia que incluya una cronología precisa es importante. Realmente tienen que saber cuándo se inició o aumentó algo para hacer esa asociación. Los temblores deben tratarse si interfieren con la función diaria. Recuerden la diferencia entre leve, moderado y grave en términos de sostener un vaso.

Los betabloqueantes, la primidona, la gabapentina, las benzodiacepinas en orden decreciente de evidencia de eficacia pueden ser útiles si el medicamento que causa el temblor no puede cambiarse.

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