Litio en el embarazo y la lactancia

Amanda Koire, M.D.

Psiquiatra adjunta en la División de Salud Mental de la Mujer y Psiquiatría Reproductiva,
Brigham and Women’s Hospital
Instructora, Harvard Medical School

• La recurrencia de un episodio de ánimo en el trastorno bipolar es altamente probable si se suspende el litio, especialmente si la interrupción es abrupta.
• El riesgo absoluto de malformaciones cardíacas fetales asociado al litio es bajo (2 %), dependiente de la dosis y más relevante en el primer trimestre.
• El uso de litio en el posparto no es una contraindicación para la lactancia materna, pero requiere un monitoreo adicional del lactante y protección del sueño para la madre.

Ahora, analicemos un caso clínico que destaca el tratamiento con litio durante el embarazo.

La Sra. A es una mujer de 33 años, G1 P0 con antecedentes de trastorno bipolar tipo 1 que había estado tomando litio durante varios años después de que varios episodios maníacos resultaran en hospitalizaciones. Quedó embarazada inesperadamente y suspendió abruptamente el litio cuando se enteró alrededor de las 12 semanas de gestación. Su médico de atención primaria la remite a usted a las 20 semanas de embarazo para discutir si el litio es seguro durante el embarazo y ella no está segura si desea amamantar.

Analicemos ahora cómo formularía una evaluación de riesgo versus riesgo para esta discusión. El primer riesgo que abordaremos es el de la descompensación del estado de ánimo. Existe una tasa de recurrencia del 85.5% de episodios del estado de ánimo durante el embarazo después de suspender los estabilizadores del ánimo para el trastorno bipolar. Además, la suspensión abrupta aumenta ese riesgo. Existe un 50% de probabilidad de recurrencia dentro de las dos semanas cuando se suspende abruptamente.

En promedio, el 40% del embarazo transcurre en un episodio de enfermedad cuando las mujeres suspenden sus estabilizadores del ánimo. Y en la pequeña minoría que aún está bien en el momento del parto, el 70% presenta una recurrencia en el posparto temprano. Por lo tanto, es muy probable que ocurra una recurrencia si no se medica. Es importante discutir estos riesgos con las pacientes de manera franca.

El siguiente riesgo que abordaremos es el riesgo de malformaciones cardiovasculares fetales cuando los fetos están expuestos al litio. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares fetales sigue siendo bastante bajo, aproximadamente 2 de cada 100 bebés expuestos al litio en el útero en comparación con 1 de cada 100 si no están expuestos. El aumento del riesgo también está relacionado con la dosis y solo es significativamente mayor cuando la dosis de litio es superior a 900 mg por día.

Es importante destacar que el aumento del riesgo es más relevante durante el primer trimestre del embarazo, mientras el corazón del feto aún está en desarrollo. Cuando ocurren defectos cardíacos durante el desarrollo fetal, es en los primeros meses después de la concepción. Para quienes ya están embarazadas, el período de preocupación potencial a menudo ya ha pasado cuando son atendidas en la clínica psiquiátrica. En este caso, la paciente está en la semana 20 de gestación, bien fuera de ese período.

Es importante discutir el riesgo absoluto en estos casos. Existe un riesgo aumentado, pero no necesariamente tanto como se podría pensar y es un aumento relacionado con la dosis. La anomalía de Ebstein o atrialización del ventrículo derecho está clásicamente asociada con el uso de litio durante el embarazo. Y frecuentemente aparece en los exámenes. Pero en realidad, no es un resultado especialmente común.

Ahora, hablemos sobre el trastorno bipolar y la lactancia en esta paciente. Es importante discutir los planes de lactancia porque esta puede ser más compleja cuando existe trastorno bipolar y uso de litio. El posparto es un período de alto riesgo para episodios maníacos y psicosis posparto en parte porque el sueño está muy alterado. Se recomienda proteger un bloque de sueño. Por lo tanto, si desean amamantar, es importante discutir cómo incorporar la lactancia mientras se protege el sueño.

Los niveles séricos de litio en lactantes amamantados son aproximadamente el 25% de los niveles maternos, lo cual es más alto que algunos otros medicamentos, incluyendo los antidepresivos que mencionamos anteriormente que típicamente son menos del 10%. A diferencia de muchos otros medicamentos, el bebé debe ser monitoreado cuando la madre toma litio y amamanta. Por lo tanto, sería importante coordinar con el apoyo del pediatra.

En general, el lactante necesitará monitoreo neonatal de TSH, BUN, creatinina y nivel de litio. La frecuencia y el momento exactos dependen del estudio que se consulte, pero una recomendación es monitorear TSH, BUN, creatinina y nivel de litio inmediatamente después del parto, alrededor de las 4 a 6 semanas de edad y luego cada 8 a 12 semanas.

La monoterapia con litio y los lactantes sanos a término no son requisitos absolutos, pero los medicamentos adicionales que la madre o el lactante reciben pueden aumentar el riesgo de interacciones que conduzcan a toxicidad por litio. Se debe instruir a los padres sobre cómo monitorear los signos de toxicidad por litio en el lactante, lo cual puede ocurrir si se deshidrata o enferma.

Para concluir, aquí están algunos puntos clave de esta sección. Si bien el uso de litio durante el embarazo está asociado con un mayor riesgo de malformaciones cardíacas fetales, el riesgo absoluto sigue siendo bajo y está influenciado por el momento y la dosis. La recurrencia de un episodio del estado de ánimo en el trastorno bipolar es muy probable si se suspende el litio. El uso de litio en el posparto no es una contraindicación para la lactancia, pero requiere monitoreo adicional.

Referencias

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