Guía integral para la desprescripción de benzodiacepinas

Alexis Ritvo, M.D.
Director, Programa de Becas en Psiquiatría de las Adicciones,
Profesor Adjunto de Psiquiatría,
University of Colorado School of Medicine;
Director Médico, The Alliance for Benzodiazepine Best Practices.

• Explore la desprescripción de benzodiacepinas cuando los pacientes:
• Han estado tomando una benzodiacepina durante más de 1 mes.
• Están experimentando efectos adversos, falta de eficacia o tolerancia.
• Los beneficios de la desprescripción de benzodiacepinas incluyen:
• Mejora en la función psicomotora y cognitiva.
• Disminución del riesgo de mortalidad y morbilidad en general.
• Utilice la entrevista motivacional para involucrar a los pacientes en una decisión centrada en el paciente sobre la desprescripción de benzodiacepinas.
• Incluya una conversación con psicoeducación y consentimiento informado sobre el proceso.

En esta segunda sección hablaré de las indicaciones generales, los beneficios y los riesgos de la prescripción de benzodiazepinas.

Las indicaciones iniciales para considerar la posibilidad de entablar una conversación con el paciente sobre la posibilidad de reducir la prescripción de una benzodiacepina incluyen la experimentación de efectos adversos de la benzodiacepina que estén limitando la función del paciente, esto incluye cosas como el deterioro cognitivo, las caídas o el compromiso respiratorio; si los pacientes están experimentando una pérdida de eficacia de la medicación para la indicación que se les prescribió inicialmente, esa sería una razón para hablar de empezar a reducirla.

Si experimentan una tolerancia a la medicación tal que la misma dosis ya no tiene el mismo efecto o descubren que necesitarían aumentar su dosis para obtener el mismo efecto que antes obtenían con una dosis más baja; si han estado tomando la medicación más de un mes; y si un paciente solicita iniciar una reducción progresiva de su medicación.

Los beneficios potenciales de prescribir una Benzodiazepina pueden ser en realidad reducir la ansiedad general. Se cree que para algunos pacientes en realidad terminan con una especie de aumento de la sensibilidad a la ansiedad similar a lo que vemos con los opiáceos y el aumento de la sensibilidad al dolor con el uso a largo plazo. Además, si los pacientes experimentan un síndrome de abstinencia entre las dosis de una benzodiacepina, pueden experimentar un aumento de la ansiedad entre las dosis y, en realidad, sentir una cierta reducción de la ansiedad cuando disminuyen o dejan de tomar la medicación y ya no experimentan ese síndrome de abstinencia entre las dosis.

Otro gran beneficio es la mejora de la función psicomotriz y cognitiva. Yo diría que este es uno de los mayores motivadores que encuentro para muchos de mis pacientes, especialmente a medida que envejecen, que consigue que su interés por disminuir el consumo de Benzodiazepina recetada sea para mejorar su movilidad, disminuir el riesgo de caídas y mejorar su función cognitiva.

El otro beneficio, por supuesto, es que en general ayuda a disminuir la mortalidad por todas las causas de estos fármacos e incluyendo el riesgo de sobredosis involuntaria cuando estos medicamentos se combinan con otros depresores del sistema nervioso central, especialmente opiáceos o alcohol.

También vemos menos accidentes de motor, caídas e interacciones con fármacos cuando conseguimos disminuir el uso de benzodiacepinas.

Por último, un beneficio potencial es que algunos individuos experimentan una disfunción neurológica inducida por la Benzodiazepina, también denominada anteriormente síndrome de abstinencia post-aguda o síndrome de abstinencia prolongada y pueden desarrollar y experimentar una miríada de síntomas que carecen de una explicación neurofisiológica alternativa y que a menudo mejoran con la interrupción. Hablaremos más de ello en una sección posterior.

En cuanto a los riesgos que conlleva la prescripción de benzodiazepinas, existe una amplia gama de estimaciones dependiendo de los síntomas que se identifiquen como parte de la abstinencia de benzodiazepinas, pero los estudios han descubierto que entre el 15% y el 44% de los consumidores crónicos de benzodiazepinas experimentarán un síndrome de abstinencia de moderado a grave tras la interrupción.

Algunos de los factores que creemos que aumentan la dificultad de la abstinencia es que los individuos que han tenido una exposición repetida a las benzodiazepinas y repetidos esfuerzos para disminuirla o interrumpirla pueden experimentar una sensibilización central, también denominada kindling.

Además, las personas de más edad y con más comorbilidades médicas, aunque ambas se beneficiarían de la disminución de la dosis o del abandono de las benzodiacepinas, también es un factor de riesgo para una interrupción más complicada.

Otro resultado grave tanto de la toma de benzodiazepinas como de su disminución progresiva es el suicidio. Algunos pacientes se vuelven muy disfóricos, desmoralizados por su dependencia física a estos fármacos así como por los síntomas que pueden experimentar al intentar dejarlos y, en ocasiones, llegan a tener tendencias suicidas.

La acatisia es un efecto secundario realmente debilitante de la abstinencia de la Benzodiazepina para algunos individuos y puede provocar una gran discapacidad.

Y otro riesgo es simplemente el miedo general y la ambivalencia que tienen los pacientes a dejar de tomar una benzodiazepina por la indicación para la que se les recetó y que, si bien pueden estar interesados en considerar una disminución progresiva porque saben que hay cosas de su uso continuado que no les gustan, también tienen miedo de sentirse aún peor al disminuir o dejar de tomar la benzodiazepina.

Sin embargo, me gustaría infundir algo de esperanza en que, en general, educar a nuestros pacientes sobre los riesgos a largo plazo de las benzodiazepinas para muchas personas y ofrecer enfoques de reducción centrados en el paciente puede ayudar mucho.

Así que un grupo de Canadá realizó un estudio llamado ensayo EMPOWER en el que las farmacias enviaban por correo folletos educativos directos al consumidor a aquellos que eran consumidores de benzodiazepinas desde hacía mucho tiempo, que llevaban meses o años tomando los fármacos, que tenían más de 65 años y que, por lo tanto, estaba contraindicado que siguieran tomando estos medicamentos.

Y descubrieron que con sólo recibir este folleto de ocho páginas sobre los riesgos de la Benzodiazepina, sobre historias de éxito de personas que estaban dejando de tomarlas y sobre tratamientos alternativos, muchos pacientes decidieron comprometerse a disminuir su consumo.

Así, los que recibieron este folleto, el 27% de ellos dejaron de tomar la Benzodiazepina en un seguimiento de seis meses, en comparación con sólo el 5% del grupo de control.

De hecho, puede acceder a este folleto de forma gratuita en el siguiente enlace. Diré que para muchos el protocolo de muestra de reducción que proporcionan puede ser demasiado rápido, especialmente si están más predispuestos o empiezan a experimentar algunos de los síntomas de abstinencia prolongados.

Así que es algo importante a tener en cuenta. Suelo dar este folleto a los pacientes y, en realidad, sólo excluyo el protocolo de muestra y más bien entablo con ellos una discusión sobre cómo abordar los pasos iniciales para reducir la dosis.

Mencioné que habíamos realizado una encuesta entre personas a las que se les habían recetado benzodiazepinas a largo plazo y que habían tenido dificultades para dejarlas y me gustaría señalar que los resultados de la misma son que muchos pacientes sentían que no se les había advertido sobre los riesgos potenciales a largo plazo de estos fármacos y que sólo se han estudiado en el uso a corto plazo y que puede ser difícil retirarse de ellos después de haberlos tomado durante más de un mes.

Y un rotundo 76% de las personas afirmaron que definitivamente no habrían continuado con esta medicación a largo plazo si hubieran sabido que esa era una posibilidad.

Así que me gustaría recordar a todo el mundo que deberíamos hacer un consentimiento informado con nuestros pacientes cuando empezamos a tomar estos fármacos y también cuando los involucramos en una discusión sobre su disminución progresiva y su posible interrupción.

Hay ejemplos de algunos consentimientos informados muy detallados en la página web de la Benzodiazepina Information Coalition. Puede que sea más detallado de lo que usted quiera o de lo que tenga tiempo de hacer participar a algunos pacientes, pero creo que es un buen ejemplo de la miríada de cosas que se han documentado con el uso a largo plazo de las Benzodiazepinas y animaría a todo el mundo a idear su propio consentimiento informado en el que hagan participar a los pacientes y que documenten.

Por lo tanto, para repasar los puntos clave de esta sección, es importante explorar la deshabituación a las benzodiacepinas con un paciente siempre que haya estado tomando una benzodiacepina regularmente durante más de un mes y/o cuando experimente cualquier efecto adverso o falta de eficacia o tolerancia a estos medicamentos.

Sabemos que los beneficios de la prescripción de benzodiazepinas incluyen la mejora de la función psicomotora y cognitiva, así como la disminución del riesgo de mortalidad y morbilidad general relacionada con estos fármacos.

Y por si no se lo he recalcado ya suficientes veces, de nuevo, usted realmente quiere estar utilizando ese enfoque de entrevista motivacional para involucrar a su paciente en una decisión centrada en el paciente sobre la deprescripción de una Benzodiazepina y esto debería incluir una conversación con psicoeducación y consentimiento informado sobre el proceso.

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