Diferenciando el TOC postparto de la psicosis postparto

Lauren Osborne, M.D.
Profesora asociada de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,
Ginecología y Obstetricia

• Los pensamientos intrusivos sobre hacer daño al bebé son comunes en el TOC postparto, con una prevalencia que podría alcanzar hasta el 9 %.
• Los pensamientos intrusivos en el TOC postparto son ego-distónicos y no deseados, mientras que los delirios en la psicosis postparto son creencias falsas fijas.
• Diferenciar entre el TOC postparto y la psicosis postparto es crucial, ya que el tratamiento difiere significativamente entre ambas condiciones.

Vamos a pasar ahora a hablar del trastorno obsesivo-compulsivo o TOC posparto. Ahora bien, no se trata estrictamente de un síndrome del estado de ánimo en el posparto, pero tiene muchas similitudes con los tres principales síndromes del estado de ánimo de los que hemos hablado: la melancolía, la depresión posparto y la psicosis posparto.

Por eso es importante entender qué es y qué no es para tener una visión clínica real y una claridad diagnóstica de lo que les ocurre a nuestras pacientes en el posparto.
Así pues, el TOC se presentará típicamente en el posparto con pensamientos e imágenes intrusivas que a menudo se referirán a daños al bebé. La prevalencia no está clara, posiblemente hasta un 9% en el posparto. Y recuerde que el TOC en la población general es de alrededor del 1% al 2%. Así que se trata de una prevalencia dramáticamente aumentada.

También sabemos que cuando las personas tienen un inicio de TOC en el embarazo suele estar asociado con obsesiones de contaminación y obsesiones de limpieza y lavado.

En cambio, para las que tienen un inicio en el posparto, la enfermedad suele ir asociada a pensamientos intrusivos de daño al bebé y a compulsiones de evitación y comprobación.

El contenido de los pensamientos intrusivos puede ser de naturaleza violenta, sexual o religiosa y las compulsiones manifiestas son menos frecuentes que los comportamientos encubiertos y la evitación situacional. Por ejemplo, hay que recordar las compulsiones mentales, no sólo las conductuales físicas. Por ejemplo, alguien que está constantemente buscando consuelo o llama a seis médicos diferentes para que le den una opinión sobre un síntoma que cree que tiene u obsesivamente busca en Google para tratar de encontrar información sobre algo, esas pueden ser compulsiones que están tratando de tranquilizarla por la angustia que ha experimentado.

Sin embargo, una de las claves para entenderlo es recordar que estos pensamientos intrusivos del TOC son ego-distónicos con Introspección preservada.

Así que la pregunta es, ¿se ajusta esto a los síntomas del caso que dimos de los síntomas de María?
Bueno, oímos hablar mucho de los síntomas del estado de ánimo de Mary, pero recuerde que también oímos algunos comentarios vagos e intrigantes sobre el hecho de que permanezca cerca de las ventanas durante largos periodos de tiempo y no sabemos a qué se debe y si eso podría estar asociado a algo como pensamientos intrusivos. También hemos oído que está muy preocupada por su salud y la del bebé. ¿Podría eso estar asociado a pensamientos intrusivos? Necesitamos hacer más preguntas.

Cuando se evalúa a una paciente por un posible TOC posparto, es muy importante preguntar directamente por los pensamientos de hacer daño al bebé. Los clínicos suelen tener miedo de hacerlo porque parece un tema muy delicado, pero si no se pregunta directamente, las mujeres no van a ofrecer voluntariamente esa información. Cuando pregunte, es importante señalar que esos pensamientos son comunes y no condenarlos moralmente.

Hable de ello como algo que ocurre comúnmente en el posparto y pregunte a la paciente si los ha experimentado, si los ha padecido. La forma en que suelo preguntar es decir, muchas mujeres en el posparto experimentarán a veces pensamientos aterradores, pensamientos intrusivos que no pueden quitarse de la cabeza. A veces, esos pensamientos pueden ser incluso sobre hacer daño a su hijo o que ellas mismas hagan daño a su hijo.

¿Le ha ocurrido alguna vez? De ese modo, la paciente sabe que es algo común y sobre lo que puede abrirse.

Hay tres tipos de pensamientos de daño al niño que pueden ocurrir en el postparto. Uno son estos pensamientos intrusivos que he mencionado en los que sólo son pensamientos de daño hacia el niño.
Puede haber pensamientos reales de dañar al niño pero sin intención de hacerlo y también puede haber pensamientos de daño con intención. Eso hay que distinguirlo de los pensamientos intrusivos del trastorno obsesivo-compulsivo.

También debe evaluar a la mujer en busca de síntomas que aumenten la probabilidad de que actúe según estos pensamientos. ¿Tiene algún síntoma psicótico? ¿Tiene pensamientos suicidas? ¿Tiene
¿poco apoyo social y una vida caótica? Entonces, ¿cómo podemos diferenciar las obsesiones o pensamientos intrusivos de lo que yo llamo pensamientos ansiosos obsesivos? Recuerde que ambos son muy comunes.

Y si son verdaderas obsesiones, pueden ir acompañadas de compulsiones. Mientras que los pensamientos ansiosos pueden ser menos específicos que las verdaderas obsesiones y el foco de los mismos puede cambiar. ¿Y si esto ocurre hoy? ¿Y si eso ocurre mañana? Mientras que, si se trata de una obsesión o un pensamiento intrusivo, ese contenido va a ser bastante constante. Ambos tipos aumentarán la ansiedad y la agitación y es importante recordar que las mujeres se avergonzarán mucho de estos pensamientos. Creen que es algo que nunca le ha ocurrido a nadie más. No quieren revelarlos porque les preocupa que la gente piense que no son capaces de cuidar de su hijo.

Entonces, ¿cómo distinguimos entre todos estos síndromes? Bueno, una cosa que hay que recordar es que existe una alta comorbilidad de depresión y trastorno obsesivo-compulsivo, así como una alta prevalencia de obsesiones en la depresión posparto. Así que a menudo se entremezclan y solapan. Pero una cosa que es realmente importante es asegurarnos de que distinguimos el trastorno obsesivo-compulsivo postparto de la psicosis postparto.

Ambas pueden presentarse a menudo de forma muy similar, pero es vital que hagamos esa distinción.

¿Cómo lo hacemos? Bueno, las obsesiones son pensamientos intrusivos. Recuerde que son indeseados y horrorosos para los pacientes. Así que son ego-distónicos. Mientras que los delirios de la psicosis postparto son falsas creencias fijas que no son ego-distónicas. No son indeseadas y horrorosas para los pacientes. Los pensamientos intrusivos del trastorno obsesivo-compulsivo pueden ser sexuales, religiosos o violentos, al igual que los delirios de la psicosis postparto. Pero en la psicosis postparto, el contenido suele ser extraño o inusual, lo que no suele ser el caso del trastorno obsesivo-compulsivo.

En el TOC, la paciente no desea actuar según estos pensamientos, le horroriza ese concepto. Mientras que, en los delirios de la psicosis posparto, las pacientes pueden desear actuar según estos pensamientos o pueden sentirse obligadas a hacerlo. En el TOC, los pensamientos causan una angustia considerable y los pacientes pueden evitar cosas o adoptar comportamientos compulsivos para aliviar esa angustia. Mientras que, en la psicosis posparto, los pensamientos pueden no causar una angustia significativa.

Un buen ejemplo de TOC sería el de una madre con un pensamiento intrusivo de molestar a su hijo que tiene siempre que está cambiando pañales. Esto la horroriza e insiste en que su pareja cambie todos los pañales.

Mientras que, en la psicosis posparto, un buen ejemplo sería una madre que piensa que su hijo ha sido maldecido por el diablo y que debe arrojarlo por la ventana. Se siente obligada a hacerlo y no le causa una angustia significativa porque sabe que es lo que tiene que hacer.

Entonces, ¿por qué distinguimos todos estos síndromes? ¿Por qué nos importa si es TOC frente a depresión posparto? ¿Por qué nos importa si es psicosis posparto frente a depresión posparto? La verdadera respuesta es que el tratamiento difiere. Para la melancolía posparto, no se necesita tratamiento. Se resuelve por sí sola en dos semanas. No es un síndrome psiquiátrico.

Para la depresión posparto, podemos tratarla como un episodio depresivo mayor. Podemos administrar ISRS y eso suele ser bastante eficaz. También tenemos algunos fármacos nuevos para la depresión posparto y los datos de esos son específicos para la DPP. Hablaré de ellos un poco más adelante en la charla. Para el TOC posparto, de nuevo utilizamos a menudo los ISRS. Probablemente sean necesarios y tenemos una forma de psicoterapia, la TCC con exposición y prevención de respuesta, que puede ser muy eficaz. Pero recuerde que para los ISRS en el TOC queremos dosis mucho más altas que en la depresión posparto. Así que es importante entender a cuál nos enfrentamos.

Por último, para la psicosis posparto, un antidepresivo suele ser una de las peores cosas que se pueden dar porque muchas de estas pacientes presentan manía o síntomas mixtos. De hecho, lo que queremos es litio. Ese es el tratamiento de referencia para la psicosis posparto, a veces con o sin un antipsicótico y Benzodiazepina para el alivio inmediato de los síntomas, pero litio para el tratamiento a largo plazo y para la profilaxis del siguiente episodio.

Repasemos aquí algunos puntos clave sobre el TOC posparto. Recuerde que es mucho más común de lo que se pensaba e incluye pensamientos intrusivos y respuestas conductuales a esos pensamientos que pueden disminuir la angustia de los pensamientos. Las respuestas conductuales pueden ser síntomas físicos típicos como los que pensamos para el TOC en cualquier momento como la comprobación pero también puede incluir compulsiones mentales como buscar consuelo o buscar cosas una y otra vez en internet.

Los pensamientos intrusivos sobre hacer daño al bebé son extremadamente comunes en el TOC posparto, pero en realidad no indican un riesgo elevado de hacer daño realmente al niño porque los pensamientos son horripilantes para la paciente, son ego-distónicos y no es más probable que la madre haga daño al niño que alguien que no tenga esos pensamientos. Pero dicho esto, es muy importante asegurarse de que lo que realmente se está viendo son los pensamientos intrusivos del TOC y no los delirios de la psicosis postparto. Las mujeres con psicosis posparto tienen un riesgo elevado de hacer daño a sus hijos. Así que es muy importante hacer esa distinción.

Referencias

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