Depresión postparto: consideraciones farmacológicas para madres en periodo de lactancia

Lauren Osborne, M.D.
Profesora asociada de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,
Ginecología y Obstetricia

• Los ISRS pueden ser efectivos para la depresión postparto, destacándose la sertralina por su superioridad frente al placebo y una respuesta más rápida que la nortriptilina.
• La mayoría de los fármacos psiquiátricos ingresan a la leche materna en niveles que no representan riesgos preocupantes para los lactantes, aunque las tasas de eliminación pueden variar en bebés prematuros o con problemas de salud.
• La necesidad de la madre de tomar el fármaco, más que la preocupación por su paso a la leche materna, suele determinar la elección del antidepresivo en el período postparto.

Hemos hablado de la utilidad tanto de la farmacoterapia como de las estrategias no farmacológicas en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo posparto, pero hablemos un poco en concreto de cómo administraríamos esa medicación si vamos a utilizar un enfoque farmacológico.

Muchos pacientes y algunos clínicos tendrán dudas sobre si pueden o no utilizar fármacos psiquiátricos con una paciente que está amamantando. Y la respuesta a eso es sí. Todos los fármacos psiquiátricos pasan a la leche materna, pero la mayoría de ellos son compatibles con la lactancia. Recuerde que al menos en EE.UU. alrededor del 84% de las mujeres al menos iniciarán la lactancia y otro 6% se extraerá leche exclusivamente pero nunca amamantará. Así que es una proporción muy alta de bebés que reciben al menos leche materna.

¿Qué tenemos que tener en cuenta a la hora de pensar en la elección de los fármacos y cómo la lactancia se cruza con ello? Bueno, es muy importante pensar en el historial de uso previo de medicamentos de esa mujer. Queremos utilizar una medicación que le haya funcionado y eso va a prevalecer sobre casi todo lo demás porque lo peor que querríamos hacer es darle una medicación que no le va a ayudar. Queremos tener en cuenta el momento de inicio de sus síntomas, si tuvo inicio en el embarazo o en el postparto. Eso puede afectar en cierta medida a la elección de la medicación.

Y queremos tener en cuenta la edad y la salud del bebé. Un bebé que es sustancialmente prematuro y puede no tener un hígado maduro, por ejemplo, va a ser muy diferente de tratar y hacer un trabajo muy diferente metabolizando los fármacos que un bebé maduro en una edad gestacional sana.

También es importante recordar que si una mujer fue tratada durante el embarazo no suele haber ninguna lógica en cambiar su tratamiento para la lactancia. Claro que los distintos fármacos pasan a la leche materna en porcentajes diferentes, pero seguro que la exposición del bebé a cualquier cosa a través de la lactancia va a ser menor que la exposición a través de la placenta durante el embarazo. Así que no tiene sentido pensar en cambiar a un medicamento diferente sólo porque pueda tener una proporción más baja que entre en la leche materna.

No tenemos muchos estudios de eficacia o efectividad de determinados fármacos en el periodo posparto. Recuerde que es muy difícil hacer un ensayo controlado aleatorizado de personas en este ámbito. Sí tuvimos algunos estudios a principios de la década de 2000 que analizaron la utilidad de la sertralina frente a la nortriptilina para la prevención de la recurrencia de la depresión posparto. Un estudio analizó la sertralina y la nortriptilina frente al placebo para esa recurrencia. Y en ese estudio, la nortriptilina no se separó del placebo, pero se demostró que quizá no se había dosificado de forma óptima.

Mientras que, en un estudio posterior que analizó la sertralina, se demostró que ésta era superior al placebo en la prevención de la depresión posparto. Se trataba de un ensayo aleatorizado a doble ciego y nos dio cierta esperanza de que Los ISRS pueden, de hecho, funcionar muy bien en el periodo posparto.

Hubo otro estudio unos años más tarde que comparó, una comparación doble ciego de sertralina o nortriptilina para tratar a mujeres con DPP, así que no para prevenir la recurrencia sino para tratar a mujeres con DPP activa en los tres meses posteriores al parto. Y allí se descubrió que tenían la misma eficacia en el tratamiento de la DPP actual, pero la respuesta a la sertralina fue significativa en la primera semana de tratamiento, mientras que la respuesta a la nortriptilina no fue significativa hasta la segunda semana.

Este es un punto importante porque señala que es posible que el periodo posparto sea un periodo en el que la respuesta a los antidepresivos puede ser más rápida que en otros momentos en los que las personas tienen depresión. Puede que no actúe a través del mecanismo tradicional de la serotonina, sino a través de otros mecanismos como el sistema GABA. Por lo tanto, creemos que las mujeres pueden responder a los ISRS muy rápidamente en el periodo posparto.

Así que hablemos un poco más sobre la lactancia y esas consideraciones cruciales sobre la elección de fármacos en la lactancia. Así que, en primer lugar, pensemos en la secreción en la leche materna. Recuerde que durante el embarazo, la mayoría de los fármacos atraviesan la placenta y el nivel en el suero fetal se equilibrará con el nivel en el suero materno. Por tanto, la dosis y la Eliminación maternas regirán el nivel sérico del lactante. Pero durante la lactancia, el lactante sólo está expuesto a una pequeña fracción de la dosis materna y, por tanto, la dosis y la Eliminación del lactante rigen ese nivel sérico del lactante.

¿A qué se debe? Bueno, la glándula mamaria no es un órgano importante de eliminación de fármacos pero tampoco es un reservorio de fármacos. Por lo tanto, el fármaco no está simplemente asentado en la leche esperando a que el bebé se alimente, sino que la exposición al lactante es sólo la cantidad que se segrega mientras el lactante se alimenta.

Entonces, ¿qué determina la cantidad de un fármaco que llega a la leche materna? Bueno, hay algunas consideraciones importantes. En primer lugar, el peso molecular. Cualquier cosa que tenga hasta 200 Da entra fácilmente en la leche materna. Hasta 1000 Da es posible. Pero cualquier cosa más grande va a ser mucho más difícil. También tenemos que pensar en la concentración del fármaco. Los fármacos pasan en su mayoría por difusión, pero algunos tienen que pasar por transporte activo, lo que dará lugar a una elevada proporción leche/plasma.

Tenemos que pensar en la solubilidad lipídica del fármaco. Recuerde que se trata de una membrana lipídica, así que cualquier cosa liposoluble tiene más probabilidades de pasar a la leche materna. Tenemos que pensar en la unión a proteínas. Aquellos con alta unión a proteínas entrarán más fácilmente. Piense en el grado de ionización. De nuevo, los más altamente ionizados entrarán más fácilmente. Y piense en el volumen de distribución. También queremos pensar en la semivida. En el caso de los fármacos que tienen una vida media corta, una mayor concentración en la leche favorecerá en realidad el paso de vuelta a la circulación materna. Y tenemos que pensar en el pKa. Los fármacos débilmente básicos quedarán atrapados en la leche porque son más ácidos que la sangre.

Así que esas son cosas del fármaco que determinan el paso a la leche materna. ¿Cuáles son las cosas en las que tenemos que pensar en términos del lactante y la madre que afectan a lo que estará expuesto el lactante? Así que las consideraciones clave para el lactante son que recuerde que la ingesta y la Eliminación del lactante juntas determinan la dosis. Así, por ejemplo, si un bebé ingiere una cantidad elevada de fármaco y tiene un bajo índice de Eliminación, va a tener mucha más cantidad en el bebé que si el bebé ingiere esa misma cantidad elevada de fármaco pero tiene una buena Eliminación. Así que en los primeros días tras el nacimiento, la Eliminación es muy baja pero recuerde que también lo es la ingesta. Es sólo calostro y muy poco está llegando al bebé.

La farmacocinética infantil difiere. Así, por ejemplo, los bebés prematuros pueden no tener los mismos índices de Eliminación porque la función renal y hepática son cruciales para eliminar esos fármacos. También debemos pensar en qué proporción de la ingesta nutricional total corresponde a la leche materna. Algunas madres combinan la leche materna y la de fórmula. Eso reduce la exposición al fármaco. Los lactantes mayores tienen otras fuentes de nutrientes, como los alimentos sólidos, lo que reduce de nuevo la exposición del lactante al fármaco.

¿Qué hay de las consideraciones maternas cruciales que pueden ayudarnos a entender la elección de un fármaco? La número uno es, ¿cuál es la necesidad del fármaco por parte de la madre? ¿Cómo de enferma está la madre? ¿Hasta qué punto necesita este fármaco para poder funcionar? ¿Cuáles son los posibles efectos adversos para la madre y la familia si no recibe tratamiento? ¿Cuál es el acceso y la respuesta de la madre a un tratamiento no farmacológico? Y por último, ¿cuál es el efecto del fármaco sobre la producción de leche? Así que las cosas que tienen un efecto sobre la prolactina o las cosas que tienen un efecto sobre la dopamina tendrán un efecto sobre la producción de leche y eso es importante sobre todo si una mujer tiene dificultades para amamantar o si parte de sus síntomas anímicos tienen que ver con sus sentimientos de fracaso por no poder amamantar.

La Academia Americana de Pediatría ha declarado que los fármacos que pasan a la leche materna en una proporción inferior al 10% de la dosis materna que va al bebé lactante son probablemente compatibles con la lactancia. Casi todos los antidepresivos se sitúan por debajo de esa tasa del 10%, con dos posibles excepciones. Algunos estudios han demostrado que las tasas de venlafaxina son ligeramente superiores y otros estudios han demostrado que las tasas de fluoxetina también pueden ser ligeramente superiores. Eso tiene sentido debido a esa vida media más larga y ha habido más informes de casos para la fluoxetina de, por ejemplo, llanto excesivo e irritabilidad de los bebés, pero son sólo informes de casos y series de casos. No ha habido un estudio sistemático al respecto.

Entonces, ¿cómo consideramos la elección de un antidepresivo posparto? Bueno, realmente queremos asegurarnos de que estamos evitando una sedación excesiva, incluso por la noche, porque la madre tiene que ser capaz de responder al bebé. Necesita ser capaz de oír llorar al bebé. Necesita poder alimentar al bebé sin que se le caiga. Y no queremos que una sedación excesiva suponga un mayor riesgo para las madres que duermen juntas. Tampoco queremos elegir un fármaco que vaya a interferir con su sueño, porque las mujeres posparto ya están privadas de sueño. No necesitan otra razón para dormir menos.

También tenemos que pensar en el papel del fármaco en el aumento de peso. Hay retención de peso posparto en muchas mujeres y eso puede asociarse a mayores riesgos para la salud a largo plazo y también puede contribuir a que algunas mujeres se sientan inadecuadas o preocupadas por su imagen corporal después del parto. Recordemos que Los ISRS no se asocian a un alto grado de aumento de peso, pero para algunas pacientes esto puede ser algo muy importante para ellas. También debemos pensar en la disfunción sexual. Mientras que en las primeras semanas del posparto no es probable que esto sea un problema, más adelante sí lo es y puede afectar a las relaciones íntimas en un momento vulnerable. Y por último, también tenemos que pensar en la exposición a la lactancia materna, pero una vez más nos tranquiliza saber que la mayoría de los antidepresivos que tenemos entran en la leche materna a una tasa inferior a la que podríamos pensar que es preocupante.

Así que concluyamos con algunos puntos clave para esta sección. Recuerde que las pacientes con depresión posparto responden bien a los fármacos antidepresivos y que la pequeña cantidad de datos que tenemos sobre su eficacia es tranquilizadora. Todos los fármacos psiquiátricos pasan a la leche materna, pero casi todos a niveles inferiores a los que supondrían algún riesgo para el lactante. Recuerde que las tasas de Eliminación son diferentes en los bebés prematuros o con problemas de salud y esos son los bebés para los que quizá querríamos pensar muy cuidadosamente sobre la elección del fármaco para la madre. Recuerde que estos fármacos son de bajo riesgo en la lactancia, por lo que la necesidad del fármaco por parte de la madre, más que la preocupación por el paso a la leche materna, suele ser la norma que rige, excepto en aquellos casos en los que el bebé tenga algún problema de salud.

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