Benzodiazepinas: usos, riesgos y potencial de adicción

Alexis Ritvo, M.D.
Director, Programa de Becas en Psiquiatría de las Adicciones,
Profesor Adjunto de Psiquiatría,
University of Colorado School of Medicine;
Director Médico, The Alliance for Benzodiazepine Best Practices.

• Las benzodiazepinas tienen varias indicaciones de primera línea.
• Las indicaciones de segunda línea incluyen insomnio agudo y ansiedad grave y aguda.
• Utilice la dosis más baja efectiva durante el menor tiempo posible.
• Informe a los pacientes que si toman benzodiazepinas regularmente, es probable que desarrollen tolerancia.

En este tercer video hablaré del uso apropiado de las benzodiazepinas, incluyendo sus indicaciones y su selección óptima.

A la hora de considerar las indicaciones de primera línea para la prescripción de benzodiazepinas, existen varias.

Las Benzodiazepinas son de primera línea para tratar el síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas así como del alcohol. Están indicadas para tratar el estado epiléptico, las crisis de ansiedad sin rasgos psicóticos y la anestesia de procedimiento.

Son el tratamiento de primera línea en ciertos trastornos motores agudos como el síndrome de la persona rígida, afecciones dolorosas específicas como el síndrome de la boca ardiente, la catatonia y el estado distónico.

Se utilizan para el trastorno del comportamiento del sueño REM, así como para cuidados paliativos al final de la vida.

Aunque esas son las indicaciones de primera línea de las benzodiacepinas, se recetan con más frecuencia para algunos de sus usos de segunda línea.

Por lo tanto, son apropiadas para un uso a corto plazo, que se puede considerar de uno a tres días, para un insomnio prolongado que no se deba al ritmo circadiano o a un problema crónico de sueño. Algunos ejemplos de esto serían si un paciente ha experimentado un duelo reciente o un estrés agudo o está teniendo un desfase horario severo, sería apropiado prescribir una Benzodiazepina para ser utilizada durante unos días.

También son apropiados en el contexto de una ansiedad grave y aguda en la que no se dispone inmediatamente de otro apoyo adecuado mientras se espera a que se organice el asesoramiento o el apoyo terapéutico, así como mientras se espera el inicio terapéutico de otra farmacoterapia de primera línea para la ansiedad, como nuestros antidepresivos.

Pueden utilizarse en ciertos trastornos convulsivos intratables resistentes al tratamiento y, en este caso, lo que está aprobado es el clonazepam o el Clobazam.

Y el diazepam puede utilizarse para los espasmos musculares graves y agudos que no hayan respondido a los tratamientos de primera línea.

Cabe destacar que sólo existen evidencias de muy baja calidad sobre su uso en el contexto de la discinesia tardía y una revisión Cochrane de 2018 determinó que sólo había unos pocos ensayos pequeños y mal informados sobre el efecto de las benzodiazepinas como tratamiento adyuvante para la discinesia tardía inducida por antipsicóticos.

Llegaron a la conclusión de que, en general, estos resultados no concluyentes significaban que el uso clínico rutinario no estaba indicado y que el tratamiento con benzodiazepinas para la discinesia tardía seguía siendo experimental.

Cuando piense en seleccionar benzodiazepinas, le insto a que considere la posibilidad de intentar evitar el uso de alprazolam.

A medida que hemos ido aprendiendo más sobre su farmacología única, sabemos que es el de acción más corta, con una semivida de 6 a 12 horas. Es muy potente; 0,5 mg equivalen a entre 5 y 10 mg de diazepam dependiendo de la tolerancia cruzada del individuo.

También hay un mayor riesgo de tolerancia y de síntomas de abstinencia y rebote entre dosis debido a lo corto de acción que es el alprazolam y es más tóxico en sobredosis, especialmente cuando se combina con otras sustancias como los opiáceos. También es más reforzante y, por lo tanto, tiene un mayor riesgo de abuso y adicción que las otras benzodiacepinas.

La razón por la que el alprazolam es más reforzante y, por lo tanto, tiene un mayor riesgo de abuso y adicción es porque provoca un aumento significativo de la dopamina extracelular en el cuerpo estriado y esto es, por lo tanto, más reforzante y tiene más probabilidades de conducir al abuso y la adicción.

Este aumento de la dopamina extracelular no se observa con el Lorazepam. Cuando necesite utilizar una benzodiazepina de acción más corta, elegiré preferentemente el Lorazepam antes que el alprazolam por las razones mencionadas.

También recomendaría precaución con el uso de clonazepam.

Al igual que el alprazolam, es más potente y 0,5 mg equivalen aproximadamente a entre 5 y 10 mg de Diazepam. Una de las mayores limitaciones con las que me encuentro es que cuando alguien ha estado tomando clonazepam de forma crónica y estamos reduciendo la dosis, su reducción se ve limitada por las dosis en las que está disponible, a menos que empiece a utilizar otros métodos o la farmacia de compuestos.

Así que la dosis más pequeña en la que viene la pastilla de tamaño normal es de 0,5 mg en EE.UU. y también viene en pastillas de desintegración oral de 0,25 mg y 0,125 mg. Sin embargo, es variable si el seguro lo cubre y puede ser difícil cortarlo en mucho más de la mitad porque se vuelve desmenuzable.

También hemos visto que para muchos la abstinencia de estas benzodiazepinas de mayor potencia es más difícil.

Las benzodiazepinas de mayor potencia son también las que se recetan con más frecuencia: Alprazolam, Clonazepam y Lorazepam.

Cuando pensamos en la eficacia de las benzodiacepinas, para los trastornos de ansiedad, las benzodiacepinas fueron superiores al placebo en la reducción de los síntomas de ansiedad a corto plazo, lo que sin duda no es una sorpresa para la mayoría de nosotros. Sin embargo, debemos tener en cuenta que menos de dos tercios de los pacientes experimentan una remisión completa de sus síntomas con este tratamiento. Por lo tanto, como muchos de nuestros otros tratamientos, requiere un enfoque multimodal. Además, la ansiedad suele reaparecer cuando se interrumpe el tratamiento y, a veces, empeora debido a la abstinencia o al síndrome de abstinencia entre dosis.

Para el insomnio, se ha descubierto que las benzodiazepinas pueden ayudar a inducir el sueño en aproximadamente el 50% de los pacientes; sin embargo, este beneficio terapéutico suele durar poco, entre una y dos semanas. Transcurrido ese tiempo, puede ser difícil saber si un paciente está obteniendo el beneficio del sueño gracias a la medicación o si, por el contrario, si no toma la medicación y no puede dormir es porque está experimentando un rebote por la retirada de la medicación.

Además, es importante que nosotros y nuestros pacientes comprendamos que las benzodiazepinas reducen la cantidad de tiempo que se pasa en las fases 3 y 4 del sueño reparador y también reducen el sueño REM. Esto es similar a los efectos del alcohol sobre el sueño.

Así que, para repasar los puntos clave de este video, las benzodiazepinas tienen varias indicaciones de primera línea para su uso, incluyendo el tratamiento de la abstinencia de alcohol y benzodiazepinas, la ansiedad aguda en crisis sin psicosis, los trastornos agudos del comportamiento del sueño REM, incluyendo la catatonia, el trastorno del comportamiento del sueño REM, el estado epiléptico y la anestesia de procedimiento.

Las indicaciones de segunda línea incluyen el insomnio agudo, así como la ansiedad grave y aguda.

Por último, es importante que utilicemos siempre la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible y que eduquemos a los pacientes en el sentido de que, con el tiempo, si lo toman de forma regular, es probable que experimenten una disminución de la eficacia a medida que desarrollen tolerancia a muchos de los efectos comunes.

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