Selección del tratamiento inicial para la depresión

Sagar V. Parikh, M.D., FRCPC.
Profesor de Psiquiatría
University of Michigan,
Miembro fundador y Coautor de las guías CANMAT para Depresión

• Para la depresión leve, la psicoterapia (TCC, IPT o activación conductual) puede ser preferible a la medicación, según las preferencias del paciente.
• En la depresión severa, considerar iniciar el tratamiento de inmediato, incluyendo medicación, psicoterapia, hospitalización o TEC.
• Al seleccionar un antidepresivo, tomar en cuenta la eficacia, tolerabilidad, preferencias del paciente y factores como interacciones medicamentosas, costo y cobertura.

Ahora estamos listos para discutir las estrategias de selección del tratamiento inicial para la depresión, considerándolo desde una perspectiva muy amplia. ¿Cómo seleccionan el tratamiento inicial?

Debemos preguntar cuáles son las actitudes y preferencias del paciente respecto al tratamiento, y queremos asegurarnos de que estas se basen en un conocimiento real de lo que implican estos tratamientos. Como clínicos, consideraremos además la calidad de la evidencia y la disponibilidad de estos tratamientos en nuestra área. Pueden existir tratamientos muy buenos de primera línea, pero si no están disponibles, no vale la pena mencionarlos extensamente en la discusión con el paciente.

Es realmente importante considerar dos aspectos: el riesgo de retrasar el inicio del tratamiento y la gravedad de la depresión. Si es más grave, puede ser necesario actuar con tratamientos más potentes o combinados.

Las personas que más nos preocupan son aquellas con depresión grave y alto riesgo de consecuencias. En esta situación, necesitamos iniciar el tratamiento inmediatamente y todas las opciones están sobre la mesa. Sí, la psicoterapia puede ser buena. Sí, los medicamentos pueden ser buenos. Pero incluso puede ser necesario considerar la hospitalización o la terapia electroconvulsiva, TEC.

¿Qué hay de la depresión leve a moderada donde la persona tiene menor riesgo de daño? Existe un debate razonable entre comenzar con tratamiento psicológico y medicamentos, comenzar solo con psicoterapia o comenzar solo con medicamentos. Aquí es donde pueden considerarse las preferencias del paciente, la disponibilidad y el costo de los diversos tratamientos.

Finalmente, existe una circunstancia especial que uno podría considerar como depresión grave, pero es importante destacarla como una categoría diferente: la depresión psicótica. Aquí, la evidencia es muy clara. La farmacoterapia es esencial. Se necesita un antidepresivo y un antipsicótico, o bien hospitalizar al paciente y proceder con terapia electroconvulsiva.

Pasemos ahora a las recomendaciones CANMAT para los tratamientos psicológicos del TDM. Una recomendación de primera línea significa que existe un metaanálisis con intervalos de confianza estrechos. Estamos muy seguros de que este tratamiento funciona. Los tres tratamientos que recomendamos son la terapia cognitivo-conductual o TCC, la terapia interpersonal o TIP y la activación conductual.

La activación conductual, que algunos consideran solo un componente menor (la parte conductual de la TCC), tiene sus propios manuales y ha sido evaluada incluso contra la TCC completa, funcionando igual o incluso un poco mejor. Vale la pena aprender más sobre la activación conductual como estrategia. También es cierto que la activación conductual suele ser más fácil de iniciar para los pacientes en comparación con los aspectos cognitivos de la TCC.

Los tratamientos de segunda línea. La terapia de resolución de problemas es realmente útil y efectiva, particularmente para el cambio de síntomas a corto plazo. La terapia cognitiva basada en mindfulness, que anteriormente era muy buena para la prevención de recaídas, ahora muestra evidencia de ser efectiva también en la fase aguda.

Y luego están los tratamientos de tercera línea. La terapia de aceptación y compromiso es un tratamiento de tercera línea, al igual que la psicoterapia psicodinámica a largo plazo. Esta última no es apropiada para el tratamiento agudo de la depresión. Ahora que conocemos las diversas psicoterapias, podemos empezar a pensar en otros tratamientos.

Ahora, para seleccionar el tratamiento inicial, revisamos una serie de preguntas sobre evidencia y toma de decisiones compartida y psicoterapia. ¿Qué factores son importantes para seleccionar un antidepresivo inicial? ¿Qué otros tratamientos alternativos son efectivos? ¿Cómo combinar psicoterapia y farmacoterapia? ¿Qué hay de las pruebas farmacogenéticas y cuál es su validez? ¿Y qué hay de los biomarcadores?

¿Cómo vamos a elegir cuando hay tantas opciones potenciales? De hecho, hay 16 antidepresivos solo en la lista de recomendaciones de primera línea. ¿Cómo elegiremos entre ellos? Utilizaremos dos piezas adicionales de información. Una es si hay alguna diferencia en la eficacia, y la segunda, por supuesto, es la tolerabilidad.

Para tener una pista sobre la eficacia, hemos enfatizado particularmente un importante metaanálisis publicado en 2018 que evaluó 21 antidepresivos. Encontraron que, en el balance entre eficacia y tolerabilidad, tres antidepresivos tenían una ligera ventaja: agomelatina, escitalopram y vortioxetina. Ahora bien, el hecho de que estos tres tengan una ligera ventaja debe equilibrarse con la experiencia individual del paciente.

Entonces, ¿qué desea el paciente? ¿Qué está disponible para ese paciente en ese país? ¿Cuál ha sido su experiencia previa con ese medicamento en particular? Obviamente, si respondieron bien a un antidepresivo específico en el pasado y este fue reducido y descontinuado y ahora han tenido una recaída, tiene sentido considerar seriamente reanudar un antidepresivo que funcionó previamente.

Pero en general, al elegir el antidepresivo inicial, seleccionen uno de los tratamientos de primera línea, elijan uno que pueda ser más tolerable y dialoguen con el paciente sobre lo que han escuchado y lo que están dispuestos a probar. Deberían haber probado al menos tres antidepresivos de primera línea antes de comenzar a experimentar con tratamientos de segunda o tercera línea. La principal excepción sería si alguien tuvo previamente un antidepresivo de segunda línea que funcionó muy bien en el pasado, podrían ir directamente a ese.

¿Cómo sabremos qué es tolerable? Hemos intentado capturarlo en una tabla que se basa parcialmente en evidencia pero principalmente en calificaciones comparativas por consenso. Hemos creado una tabla con tres categorías de calificación: verde, que significa que este agente particular es mejor, es decir, tiene menos problemas con este efecto secundario particular; rojo, donde lo hemos calificado como menos favorable, por lo que este agente probablemente tiene más problemas con este efecto secundario; y lo que no se muestra aquí pero está implícito es blanco, que significa que está entre verde y rojo, por lo que no tenemos una opinión fuerte de que este agente particular sea bueno o malo respecto a ese efecto secundario particular.

¿Cómo utilizarían una tabla como esta? La utilizarían preguntando al paciente si hay algún factor decisivo. ¿Hay algún efecto secundario que realmente no quieran enfrentar? Si dicen aumento de peso o efectos secundarios sexuales, pueden mirar esta tabla y decir, bien, en ese caso, definitivamente evitaré los rojos y probablemente elegiré los verdes, y eso puede reducir la elección de medicamentos a sugerir.

La decisión de qué antidepresivo usar está determinada por muchos factores. El historial de medicación previa es crucial y hay otras preocupaciones prácticas. ¿Están tomando muchos otros medicamentos? ¿Qué tan bien maneja este antidepresivo las interacciones medicamentosas? ¿Cuál es el costo? ¿Qué cobertura tiene? ¿El paciente tiene alguna preferencia?

Hemos intentado operacionalizar esto en un diagrama de flujo. Hacemos una pregunta muy simple: ¿están tomando otros medicamentos? Si es así, tendremos que pensar en las interacciones medicamentosas. Luego viene la pregunta crucial: ¿hay algún factor decisivo? ¿Hay algún efecto secundario que el paciente realmente quiera evitar? Si es así, miren la tabla y busquen los que son más favorables para ese efecto secundario particular. Luego pueden comparar la eficacia de los que son buenos para ese efecto secundario y sobre esa base proceder a elegir su primer antidepresivo. Idealmente, por supuesto, es un antidepresivo de primera línea con el que están comenzando.

¿Cuándo se deben combinar farmacoterapia y psicoterapia? Bien, si la depresión es leve a moderada, tanto los medicamentos como la psicoterapia funcionarán. CANMAT considera que si la depresión es leve y el paciente desea psicoterapia, eso está bien. Comiencen con eso. Cuando la depresión es moderada a grave, entonces realmente deberíamos estar hablando de ambos tratamientos potenciales.

Cuando es grave, es particularmente relevante combinar el tratamiento. La farmacoterapia será la predominante y la psicoterapia probablemente se centrará en aspectos como la activación conductual, que son más fáciles de realizar que la terapia cognitiva. Pueden indicar que si bien la psicoterapia es un gran tratamiento, los antidepresivos a menudo son más rápidos y pueden proporcionar alivio sintomático, lo que luego permitirá que la psicoterapia sea más posible y más fácil para que el paciente realmente se involucre. Así que hay una lógica en comenzar con los medicamentos y agregar la psicoterapia si se necesitan ambos tratamientos.

Una de las mayores esperanzas en Psiquiatría es que podamos emparejar un tratamiento con un paciente basándonos en algunos síntomas clave o especificadores. El DSM-5 intenta identificar especificadores y dimensiones sintomáticas para ayudarnos a entender los matices de qué antidepresivo elegir. Aunque hay informes esporádicos de que un medicamento particular es mejor con un perfil sintomático particular o un especificador del DSM-5, en general estos no han demostrado ser predictores confiables de lo que funcionará, y esto se aplica tanto a la psicoterapia como a la medicación.

Podemos usar el perfil de síntomas agudos para ayudarnos. Por ejemplo, si el paciente tiene mucha ansiedad, podrían agregar tratamientos antiansiedad, ya sea medicamentos, psicoterapia o mindfulness, para abordar eso. Si hay una variación estacional en la depresión, uno pensaría tempranamente en usar terapia de luz como aumento de un antidepresivo. La única excepción a esta regla es cuando hay síntomas psicóticos presentes. Estos deben incluir un medicamento antipsicótico como parte del paquete de tratamiento.

Un aspecto clave de los síntomas es la anhedonia. Es un síntoma central de la depresión y por lo tanto, preguntar sobre esto es útil para saber cómo está el paciente.

¿Están los antidepresivos asociados con un mayor riesgo de suicidio? El riesgo de suicidio no aumenta con los antidepresivos en adultos mayores de 25 años. En la mayoría de los pacientes, por lo tanto, el riesgo de suicidio no aumenta. En menores de 25 años, podría aumentar. No es una asociación fuerte y confiable, pero hay alguna evidencia. Así que podrían advertir al paciente que puede haber una ligera tendencia a que algunas personas comiencen a pensar más en la muerte o el suicidio cuando comienzan un antidepresivo y deberían repasar qué hacer si eso sucede.

En resumen, nuestros puntos clave de esta selección son: cuando la depresión es leve a moderada, pueden pensar en medicamentos o psicoterapia y trabajar con el paciente para decidir cuál debería ser el tratamiento inicial y cuál debería ser el enfoque secuencial de la depresión. Sin embargo, cuando la depresión es grave, consideren usar ambos. Y recuerden que el riesgo de suicidio no aumenta con los antidepresivos en adultos mayores de 25 años, pero en menores de 25 podría aumentar, así que adviertan al paciente.

Referencias

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• Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641-687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384