Psicosis en la enfermedad de Parkinson: la clozapina, la quetiapina y la pimavanserina

Greg Pontone, M.D., M.H.S.

Director de Parkinson’s Disease Neuropsychiatry Clinic
Johns Hopkins University School of Medicine

• La evaluación de la psicosis de nueva aparición en la EP siempre debe comenzar con una evaluación para descartar una enfermedad médica (p. ej., infecciones del tracto urinario, neumonía) y se debe verificar si hay algún medicamento que pueda empeorar la psicosis (aumentos recientes en la terapia de sustitución dopaminérgica, anticolinérgicos u opioides).
• Para evitar el empeoramiento de los síntomas motores en la EP, existen solamente tres antipsicóticos recomendados para la psicosis de esta enfermedad: la clozapina, la pimavanserina y la quetiapina.
• Si la disminución de la terapia de sustitución dopaminérgica es necesaria, deben eliminarse primero los medicamentos con los menores beneficios (relativos) a nivel motor (p. ej., la amantadina, los IMAO, los inhibidores de la COMT, los agonistas dopaminérgicos y por último, la levodopa).

En el video 7, se discutirá el manejo de la psicosis en la enfermedad de Parkinson.
En el caso de la psicosis de nueva aparición en la enfermedad de Parkinson, es muy importante hacer una evaluación médica completa que incluya análisis de sangre, examen físico, y en algunos casos, hasta radiografías torácicas, imágenes cerebrales u otros tipos específicos de estudios diagnósticos médicos. Se recomienda revisar los medicamentos para ver si recientemente se ha agregado alguno o se modificado la dosis de alguno que pudiera causar o contribuir al riesgo de la psicosis en esta enfermedad. Los más comunes son los analgésicos opioides, los medicamentos anticolinérgicos para la vejiga o los somníferos. Por ejemplo, la difenhidramina se usa muy frecuentemente para ayudar a conciliar el sueño y puede aumentar el riesgo de psicosis. También se deben incluir los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central. Si recientemente hubo un aumento o cambio de los medicamentos para la enfermedad de Parkinson, esto podría ser la causa de la psicosis de nueva aparición y se recomienda consultar cualquier modificación con el neurólogo del paciente.

Si no se encuentra una causa médica para explicar la psicosis de nueva aparición, se puede asumir que esta se relaciona con la evolución general de la enfermedad y el uso de las terapias dopaminérgicas. En este caso puede considerarse el uso de antipsicóticos. Existe alguna evidencia de que el tratamiento con los inhibidores de la colinesterasa podría beneficiar al paciente. Pero es un nivel más bajo de evidencia, ya que proviene de resultados secundarios en ensayos sobre la colinesterasa en el déficit cognitivo. También existen algunas técnicas no farmacológicas para abordar la psicosis en la enfermedad de Parkinson. Por ejemplo, se puede desviar la mirada de la alucinación visual y luego volver a mirar, mantener las habitaciones con buena iluminación, evitar el aislamiento y similares.

Cuando se habla de terapia antipsicótica para la psicosis en la enfermedad de Parkinson, el riesgo principal es que los antipsicóticos funcionan bloqueando los receptores dopaminérgicos postsinápticos. Este efecto en pacientes con la enfermedad de Parkinson empeora la función motora. Básicamente, funciona en contra del principal tratamiento de la enfermedad. Por lo tanto, se deben elegir antipsicóticos que eviten este bloqueo de los receptores postsinápticos D2. Existen solamente tres que hacen esto de forma aceptable para la enfermedad de Parkinson: la clozapina, la quetiapina (ambas disponibles en el mercado de la mayoría de los países) y un fármaco nuevo llamado pimavanserina.

Ahora bien, todos estos fármacos han demostrado tener cierta eficacia en los ensayos clínicos. Lo que muestra esta tabla es una especie de resumen de la evidencia. Básicamente, se puede ver que la clozapina es claramente eficaz y tiene un riesgo aceptable, pero requiere un monitoreo especializado. Este monitoreo comprende principalmente el recuento absoluto de neutrófilos, porque existe un riego de neutropenia y agranulocitosis (un efecto secundario potencialmente fatal). La quetiapina, si se analizan todos los ensayos, no demuestra claramente ser eficaz, pero no requiere monitoreo especializado. Al menos minimiza la agitación y el distrés causado por la psicosis, aun si no modifica realmente la psicosis en sí. Por lo tanto, se utiliza con frecuencia, a pesar de esta falta de eficacia.

El fármaco más nuevo es la pimavanserina, que funciona mediante el agonismo inverso 5-HT2A. Es decir, es un mecanismo serotoninérgico. Ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Parkinson, no altera la función motora y es generalmente bien tolerado. Sin embargo, hasta ahora se ha utilizado mayormente en pacientes con psicosis de la enfermedad de Parkinson sin demencia. Si se va a usar en pacientes con demencia, pueden haber otras consideraciones.

Pero al usar cualquiera de los otros antipsicóticos, se corre el riesgo de que la enfermedad de Parkinson empeore, y el uso de prácticamente cualquier antipsicótico aumenta el riesgo de la mortalidad por todas las causas en los adultos mayores. Hay que aceptar este riesgo al usar estos medicamentos para la psicosis de esta enfermedad.

Los puntos clave son que la evaluación de la psicosis de nueva aparición en la enfermedad de Parkinson siempre debe comenzar con una evaluación para descartar una enfermedad médica. Mayormente se buscan infecciones del tracto urinario y neumonía y se debe verificar si hay algún medicamento que pueda empeorar la psicosis. Si recientemente hubo un aumento de la terapia de sustitución dopaminérgica o se añadieron anticolinérgicos o analgésicos opioides la psicosis suele empeorar. Para evitar el empeoramiento de los síntomas motores, existen solamente tres antipsicóticos recomendados para la psicosis de esta enfermedad: la clozapina, la pimavanserina y la quetiapina.

Si la disminución de la terapia de sustitución dopaminérgica es necesaria (es decir que ya se han probado todos los demás tratamientos y esta aun causa un problema), deben eliminarse los medicamentos de sustitución dopaminérgica con el menor beneficio relativo a nivel motor. Aquí se incluye a la amantadina, los inhibidores de la monoamino oxidasa como la rasagilina y selegilina, los inhibidores de la COMT y los agonistas dopaminérgicos. El medicamento para los síntomas motores más potente, la levodopa, debe dejarse para lo último si es posible, ya que al eliminarla se produce la mayor pérdida de movimiento.

Referencias

1. Goldman, J. G., & Holden, S. (2014). Treatment of psychosis and dementia in Parkinson’s disease. Current treatment options in neurology, 16(3), 281
2. Seppi, K., Weintraub, D., Coelho, M., Perez‐Lloret, S., Fox, S. H., Katzenschlager, R.,. & Sampaio, C. (2011). The Movement Disorder Society evidence‐based medicine review update: treatments for the non‐motriz symptoms of Parkinson’s disease. Movement Disorders, 26(S3), S42-S80.
3. https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm498442.htm
4. Cummings, J., Isaacson, S., Mills, R., Williams, H., Chi-Burris, K., Corbett, A.,. & Ballard, C. (2014). Pimavanserin for patients with Parkinson’s disease psychosis: a randomised, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet, 383(9916), 533-540.
5. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm124830.htm