Uso de ISRS e IRSN en geriatría

Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.

Profesora asistente de psiquiatría, Division of Geriatric Psychiatry, 
University of Michigan,
Ann Arbor, MI

• El lema habitual de la prescripción en geriatría es: empezar con dosis bajas, ir despacio, no detenerse y ser paciente.
• Los ISRS son el tratamiento de primera línea para la depresión y la ansiedad en los adultos mayores.
• Los efectos adversos más comunes de los ISRS son el malestar gastrointestinal, el dolor de cabeza y los efectos adversos sexuales.
• Evitar el uso de la paroxetina en adultos mayores debido a sus propiedades anticolinérgicas.
• Los IRSN están indicados para tratar el dolor crónico, la depresión y la ansiedad.
• Los efectos adversos más frecuentes son la activación, el aumento de la presión arterial y los síntomas de discontinuación.

En la siguiente charla, explicaremos brevemente las estrategias para iniciar un tratamiento farmacológico en adultos mayores y comenzaremos a hablar de las clases específicas de psicofármacos.

Empezaremos revisando los ISRS y los IRSN, dos de las clases de antidepresivos más utilizadas.

El lema habitual de la prescripción en geriatría es: empezar con dosis bajas, ir despacio, no detenerse y ser paciente.

Esto significa que, por lo general, empezamos con una dosis baja, es decir, que la dosis inicial de los psicofármacos va a ser entre un cuarto y la mitad de la dosis inicial habitual para los adultos más jóvenes.

Por ejemplo, un fármaco como el escitalopram, en un adulto, se puede empezar en una dosis de 5 mg/día. Generalmente, en un adulto mayor, comenzaremos con 2,5 mg/día y luego aumentaremos la dosis.

Lo siguiente es ir despacio. Debemos ser cautelosos y lentos con los aumentos de las dosis y asegurarnos de realizarlos a intervalos regulares.

El otro punto importante es no detenerse. Aunque los adultos mayores sean más sensibles a algunos efectos adversos de los fármacos, muchos de ellos necesitarán prácticamente el mismo rango de dosis terapéutica que los adultos más jóvenes. Por lo tanto, hay que asegurarse de seguir aumentando la dosis hasta que sea eficaz y no tener miedo de llegar a una dosis terapéutica.

Finalmente, ser paciente. Especialmente, en el caso de los antidepresivos, ya que estos fármacos pueden tardar entre 8 y 12 semanas en ser completamente eficaces. Cuando observamos los grandes ensayos controlados aleatorizados, como el ensayo sobre tratamientos STAR*D, muchos pacientes continúan observando mejoras con los antidepresivos a las 8 o 12 semanas.

Existen otras estrategias para iniciar un tratamiento farmacológico en geriatría.

Es realmente importante explicar el tiempo estimado para obtener beneficios de estos fármacos para que los pacientes no se sientan frustrados.

En la práctica clínica, es común que un paciente empiece a tomar un fármaco, como un antidepresivo, que lo tome durante unas semanas y, que en la visita de seguimiento unos meses más tarde, les cuenten que dejó de tomarlo porque no observó ningún beneficio. Por lo tanto, a veces anticiparse a explicar el tiempo que transcurre entre el inicio del tratamiento y el momento en que se puede esperar un posible beneficio puede ser muy útil para mejorar la adherencia.

También es importante brindar cierta psicoeducación y hablar de las habilidades de afrontamiento y las estrategias para manejar los síntomas conductualmente mientras los pacientes esperan que estos fármacos hagan efecto.

¿Cuáles son las prácticas de atención plena que pueden realizar? ¿Qué es la respiración profunda? ¿Qué otro tipo de estrategias conductuales pueden realizar, por ejemplo, mantenerse activos, hacer ejercicio físico? ¿Qué cosas pueden empezar a hacer mientras esperan que los fármacos actúen?

Además, la derivación a psicoterapia, tanto grupal como individual, puede ser muy útil para reforzar estas habilidades y estrategias de afrontamiento mientras los fármacos empiezan a hacer efecto.

En general, con los adultos mayores a menos que sea absolutamente necesario, rara vez utilizo otros fármacos como las benzodiazepinas, la hidroxizina o los gabapentinoides, a modo de puente hasta que los antidepresivos empiecen a hacer efecto.

Sin embargo, hay algunas excepciones importantes. Si los pacientes tienen una depresión psicótica o ansiosa grave, a veces, estos fármacos son necesarios como puente hasta que los antidepresivos comiencen a ser eficaces.

Vamos a empezar a analizar algunas de las principales clases de psicofármacos y comenzaremos con los antidepresivos.

El primer grupo del que hablaremos es el de los ISRS o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y, estos fármacos, actúan bloqueando la recaptación de serotonina.

En general, los ISRS son el tratamiento de primera línea para la depresión y la ansiedad. Estos fármacos suelen ser más seguros en caso de sobredosis que otras clases de antidepresivos.

Algunos efectos adversos comunes que hay que tener en cuenta en lo general y en lo particular con los adultos mayores.

Los efectos adversos GI o gastrointestinales, como náuseas, diarrea, malestar estomacal, son los más comunes que observamos con los ISRS. Por lo general, le indicaré a los pacientes que tomen estos fármacos con la comida.

Con frecuencia, estos efectos adversos pueden ser transitorios. Los dolores de cabeza pueden ser otro efecto adverso común que los pacientes pueden experimentar, así como los efectos adversos sexuales, y creo que, a veces, hay un estigma sobre los adultos mayores respecto a que la salud sexual no es tan importante. Siempre es importante preguntar sobre esto en el seguimiento, ya que algunos pacientes pueden no sentirse cómodos al presentar estos síntomas.

A veces se habla de este síndrome de activación temprana o de un ligero aumento de la ansiedad cuando se inicia el fármaco. Con frecuencia, esto puede ser transitorio.

La hiponatremia es otro efecto adverso que tenemos que considerar, especialmente en los adultos mayores. En general, solo controlaré los niveles de sodio en pacientes con antecedentes de hiponatremia o que se sientan confusos después de empezar a tomar un antidepresivo. Por lo general, me gustaría ver al menos algún tipo de panel metabólico básico o completo del último año para asegurarme de que los pacientes tienen un nivel normal de sodio.

Además, es importante saber que todos los ISRS tienen efectos antiplaquetarios. De modo que, estos fármacos, pueden actuar de forma sinérgica con otros fármacos que aumentan el riesgo de hemorragias, por ejemplo, si los pacientes están tomando antiinflamatorios no esteroideos, aspirina o warfarina. Por lo tanto, es muy importante que los pacientes que toman warfarina se lo comuniquen a su médico de atención primaria o hematólogo, ya que esto puede cambiar la frecuencia necesaria para su control hematológico.

También hay algunos efectos sobre el metabolismo óseo y el aumento del riesgo de caídas que se asociaron con los antidepresivos en general. Este riesgo tiende a ser mayor cuando los pacientes inician el fármaco y cuando se ajustan las dosis. 

A veces, al iniciar el tratamiento, los pacientes pueden manifestar que se sienten un poco cansados o que tienen un poco de insomnio y, también, pueden referir un aumento de peso, aunque suele ser una cantidad relativamente pequeña por año.

Las estrategias conductuales, como el ejercicio y la dieta, pueden ayudar a atenuar algunos de estos efectos adversos.

La sertralina, el citalopram y el escitalopram son probablemente los tres antidepresivos que más se prescriben para la depresión y la ansiedad en geriatría.

La sertralina suele utilizarse como tratamiento de primera línea. Por lo general, los adultos mayores inician el tratamiento con una dosis de 12,5 mg/día o 25 mg/día y, luego, se va aumentando hasta alcanzar una dosis eficaz.

El citalopram solía ser el antidepresivo más recetado en los Estados Unidos. Sin embargo, en 2011, se publicó una advertencia de la FDA específicamente relacionada con el citalopram, la cual indicaba que el uso de dosis altas se asociaban con una prolongación del intervalo QT dosis-dependiente.

A partir de ese momento, muchos profesionales dejaron de recetar el citalopram como tratamiento de primera línea.

Este fármaco tiene muy pocas interacciones farmacológicas y puede ser bastante seguro.

La advertencia de la FDA indicaba que, para los adultos, la dosis máxima de citalopram debería ser de 40 mg/día y, para los adultos mayores, de 20 mg/día. Anteriormente, este fármaco se utilizaba en rangos de dosis mucho más altas, como 60 mg/día, 80 mg/día y 120 mg/día. De modo que, esto realmente limitó la titulación de la dosis. La FDA también recomendó el monitoreo periódico con un ECG.

El escitalopram es simplemente el enantiómero del citalopram y, curiosamente, no fue etiquetado con la advertencia de la FDA sobre la prolongación del QT en los Estados Unidos; sin embargo, sí lo fue en Europa y en Canadá. Este fármaco también puede causar una prolongación del intervalo QT dosis-dependiente, pero en menor grado que el citalopram. Una vez más, para los pacientes que inician el escitalopram, dada la posibilidad de prolongación del intervalo QT, suelo recomendar realizar un ECG al inicio del tratamiento, si no se lo han hecho en el último año o en los dos últimos años y, si se aumenta la dosis por encima de los 20 mg/día, también suelo hacer un ECG para estar segura.

La paroxetina es un antidepresivo que evitamos usar en geriatría y el motivo es que este fármaco es el más anticolinérgico de los ISRS. Como ya hemos mencionado, los fármacos anticolinérgicos pueden tener efectos adversos significativos en los adultos mayores, como sequedad bucal, constipación, retención urinaria y confusión.

Además, este fármaco tiende a tener muchas más interacciones farmacológicas. Es tanto un sustrato como un inhibidor del citocromo P450 2D6.

Asimismo, tiene una vida media muy corta y, si se interrumpen abruptamente los fármacos con vida media corta, los pacientes pueden sufrir un síndrome de discontinuación muy grave.

Dicho esto, si tenemos un paciente que toma paroxetina, con una buena respuesta, siendo muy eficaz para la depresión y la ansiedad, si no tiene síntomas cognitivos o problemas de empeoramiento de la memoria, lo mantendremos con este fármaco y continuaremos usándolo.

Sin embargo, si los pacientes presentan efectos adversos anticolinérgicos o alteraciones de la memoria, suelo recomendarles cambiar a otro fármaco.

La fluoxetina es un fármaco que se utiliza frecuentemente en adultos y jóvenes. Suelo evitarla en los adultos mayores, ya que es una potente inhibidora del CYP2D6.

Además, tiene una vida media muy larga, lo que puede ser tanto bueno como malo. En el caso de los fármacos con una vida media larga, si se omite una dosis, no pasa nada, no aparece el síndrome de discontinuación, lo que puede ser útil si la adherencia es irregular. Sin embargo, tiende a tener más interacciones farmacológicas. En general, esto es algo que suelo evitar con los adultos mayores.

La fluvoxamina es un fármaco que también está aprobado para el trastorno obsesivo-compulsivo y generalmente limitaré su uso solo para el TOC.

Fármacos similares a los ISRS. Disponemos de la trazodona, que generalmente utilizaremos para tratar el insomnio y ayudar a los pacientes a conciliar el sueño. Las dosis que se utilizan habitualmente para tratar el insomnio pueden ir desde 25 mg/día hasta 150 mg/día o 200 mg/día.

Las dosis utilizadas para tratar la depresión son normalmente más altas y los pacientes suelen tener dificultades para tolerarlas debido al efecto sedativo.

Este gráfico reúne los resultados de diferentes estudios que muestran una relativa prolongación del QT con distintos fármacos. En la parte izquierda del gráfico, figuran algunos antipsicóticos de primera y segunda generación. En la segunda mitad, aparecen algunos antidepresivos. Una vez más, se pueden observar fármacos como la tioridazina y la ziprasidona, que pueden prolongar en gran medida el intervalo QT y, luego, algunos antidepresivos como el citalopram y el escitalopram que muestran un aumento relativo.

A continuación, vamos a hablar brevemente de los IRSN o de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. El mecanismo de acción de estos fármacos es que actúan tanto en el bloqueo de la recaptación de serotonina como en el de la noradrenalina. Algunos de los fármacos más usados de esta clase son la duloxetina, la venlafaxina y la desvenlafaxina.

Veamos algunos aspectos de los IRSN. Todos estos fármacos también están indicados para el dolor crónico. Por lo tanto, muchas veces se utilizan los IRSN en pacientes que tienen tanto depresión como dolor crónico, ya sea debido a una neuropatía u otro tipo de dolor neuropático.

Estos fármacos tienden a ser más activadores. Por ello, normalmente se recomienda tomarlos por la mañana. Si los pacientes toman estos fármacos a última hora de la tarde o por la noche, pueden interrumpir el sueño.

Estos fármacos también tienden a tener una vida media relativamente corta, especialmente la venlafaxina, incluso las presentaciones de liberación prolongada. Por lo tanto, si accidentalmente un paciente se olvida de tomar una o dos dosis del fármaco o lo interrumpe abruptamente, puede sufrir síntomas de discontinuación muy graves.

Asimismo, en relación con el efecto de la noradrenalina, puede producirse un aumento de la presión arterial, algo que también controlo cuando se inician estos fármacos y, en particular, el aumento de la presión arterial diastólica.

Algunos puntos para señalar. La duloxetina y la desvenlafaxina son fármacos que, con la dosis inicial, tienen un efecto dual serotoninérgico y noradrenérgico.

La venlafaxina es un fármaco que, a dosis bajas como 75 mg/día o 150 mg/día, actúa principalmente sobre la recaptación de serotonina.

Es necesario aumentar la dosis por encima de 150 mg/día o 225 mg/día para obtener tanto el efecto serotoninérgico como el noradrenérgico.

Pasemos a los puntos clave de esta charla.

El lema habitual de la prescripción en geriatría es: empezar con dosis bajas, ir despacio, no detenerse y ser paciente.

Los ISRS son el tratamiento de primera línea para la depresión y la ansiedad en los adultos mayores.

Los efectos adversos más comunes de los ISRS son el malestar gastrointestinal, el dolor de cabeza y los efectos sexuales.

En especial, solemos evitar el uso de la paroxetina en adultos mayores debido a sus propiedades anticolinérgicas.

Los IRSN están indicados para tratar el dolor crónico, la depresión y la ansiedad.

Los efectos adversos más frecuentes son la activación, el aumento de la presión arterial y los síntomas de discontinuación cuando se los interrumpe abruptamente.

Referencias

• Pretorius, R. W., Gataric, G., Swedlund, S. K., & Miller, J. R. (2013). Reducing the risk of adverse drug events in older adults. American Family Physician, 87(5), 331–336.
• Salzman, C. (2015). Late-life depression and antidepressants. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 23(10), 995-998.
• UpToDate. (2022, May). Drug properties and doses of antidepressants in older adults and medically ill. https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F57207
• Harrigan, E. P., Miceli, J. J., Anziano, R., Watsky, E., Reeves, K. R., Cutler, N. R., Sramek, J., Shiovitz, T., & Middle, M. (2004). A randomized evaluation of the effects of six antipsychotic agents on QTc, in the absence and presence of metabolic inhibition. Journal of Clinical Psychopharmacology, 24(1), 62–69.
• Beach, S. R., Kostis, W. J., Celano, C. M., Januzzi, J. L., Ruskin, J. N., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2014). Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(5), e441–e449.