Tratamiento a largo plazo para la depresión en adultos mayores: mantenimiento, efectos adversos y combinación de antidepresivos y donepezilo

Charles F. Reynolds III, M.D.

Profesor distinguido de psiquiatría y
profesor emérito de psiquiatría geriátrica de la UPMC,
University of Pittsburgh School of Medicine;
Profesor adjunto de psiquiatría,
Tufts University School of Medicine/MMC;
Redactor jefe del American Journal of Geriatric Psychiatry

  • El tratamiento farmacológico de mantenimiento en adultos mayores reduce el riesgo de recaídas y recurrencias.
  • La eficacia del tratamiento farmacológico de mantenimiento es afectada por las comorbilidades médicas.
  • Los pacientes con comorbilidades médicas son más propensos a tener una respuesta débil y recurrencias a largo plazo.
  • El tratamiento basado en la evidencia se asocia a una reducción significativa en el riesgo de mortalidad.

En esta presentación profundizaremos en el tratamiento a largo plazo para la depresión en adultos mayores, específicamente en el tratamiento de mantenimiento cuyo objetivo es prevenir las recaídas y recurrencias.

Generalmente usamos el término de recaída en relación a la fase de continuación, haciendo alusión a que la remisión inicial se mantiene a largo plazo.

Una vez que se alcanza la remisión, inicia la fase de continuación la cual suele durar seis meses. Posterior a la fase de continuación, inicia la fase de mantenimiento la cual es de largo plazo. Esta dura uno, dos o hasta tres años.

El objetivo del tratamiento de mantenimiento es prevenir las recurrencias.

Me gustaría introducir en esta parte de la presentación una revisión sistemática y metaanálisis realizados por mi colega, Rob Kok. En resumen, el número necesario a tratar en la fase de mantenimiento es de 3,4, como lo han reportado ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo sobre el tratamiento farmacológico de mantenimiento en adultos mayores con depresión.

Este número tiene un tamaño del efecto moderado. Esto significa que en la fase de mantenimiento tenemos que tratar de tres a cuatro pacientes para prevenir la recurrencia en uno de ellos, en comparación con el placebo. Ahora bien, en la fase de mantenimiento el número necesario a tratar es considerablemente mejor que en la fase aguda o temprana.

Estas cifras son de mi laboratorio y fueron parte del primero de varios ensayos clínicos de mantenimiento que mi equipo ha realizado en los últimos 20 años.

Esta diapositiva muestra los beneficios de la nortriptilina y la psicoterapia interpersonal a largo plazo para el tratamiento de mantenimiento de la depresión en adultos mayores.

Los pacientes de este estudio fueron adultos mayores, con una edad promedio de 68 años y una enfermedad altamente recurrente. Encontramos que para mantener la remisión, la combinación de nortriptilina a una dosis estable de 80 ng a 120 ng con la psicoterapia interpersonal una vez al mes fue superior al tratamiento farmacológico solo.

El segundo estudio que me gustaría presentar se centra en los beneficios del tratamiento antidepresivo a largo plazo. Se trata de un ensayo clínico sobre el uso de paroxetina como tratamiento de mantenimiento, en dosis de 20 mg a 40 mg al día, combinado con la terapia interpersonal una vez al mes.

Este ensayo clínico lo publicamos mis colegas y yo en el New England Journal of Medicine en el 2006.

Encontramos que la paroxetina fue superior al placebo para prevenir las recurrencias en el seguimiento a 2 años.

Es de interés para los profesionales que trabajan en los servicios de psiquiatría y atención primaria, que examinemos cómo la carga de la enfermedad, la comorbilidad, y la polimorbilidad afectan la respuesta al tratamiento a largo plazo.

Lo que encontramos en nuestro estudio del New England Journal es que los pacientes de edad avanzada que tenían un alto grado de polimorbilidad, tuvieron una respuesta débil a largo plazo. También tuvieron una mayor probabilidad de presentar recurrencias a pesar de estar en tratamiento con paroxetina.

En otras palabras, la carga de enfermedad médica y la polimorbilidad afectaron la respuesta a paroxetina a largo plazo.

El último estudio que me gustaría mencionar es sobre el deterioro cognitivo en adultos mayores con depresión. En este estudio evaluamos si era útil agregar un inhibidor de la acetilcolinesterasa como el donepezilo, para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo de estos pacientes.

Este fue el tercer ensayo de mantenimiento que mis colegas y yo realizamos con el apoyo del NIMH. Se publicó en el Archives of General Psychiatry en 2011. En este ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo evaluamos la combinación del tratamiento antidepresivo de mantenimiento con donepezilo a dosis de 5 mg a 10 mg. Y obtuvimos varias conclusiones interesantes.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento con antidepresivo y donepezilo o a un grupo de antidepresivo y placebo. En el seguimiento a un año, el grupo de antidepresivo y donepezilo tuvo un rendimiento superior en las pruebas cognitivas instrumentales de la vida diaria en comparación con el grupo placebo. Después de un año esta diferencia fue estadísticamente significativa. Pero a los dos años de seguimiento, la diferencia dejó de ser estadísticamente significativa.

Otro de los hallazgos, que en este caso fue parte de un análisis post hoc de la base de datos, es que los participantes que al inicio del estudio tenían un diagnóstico de depresión mayor sumado a un deterioro cognitivo leve, el uso de donepezilo se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la evolución del deterioro cognitivo leve hacia la enfermedad de Alzheimer.

Como lo confirmó el Dr. Lopez, los pacientes con un deterioro cognitivo leve asignados aleatoriamente al tratamiento con donepezilo presentaron una probabilidad del 10 % de evolucionar hacia una demencia franca, mientras que los asignados aleatoriamente al placebo mostraron una probabilidad del 33 %.

La desventaja del uso de donepezilo fue que hubo una mayor incidencia de depresión mayor recurrente. En otras palabras, la exposición al donepezilo se asoció a un mayor riesgo de recurrencia de depresión mayor durante la fase de mantenimiento.

Antes de cerrar esta sección me gustaría destacar los efectos del tratamiento a largo plazo sobre el riesgo suicida y de mortalidad.

Con respecto al riesgo suicida, me gustaría hacer referencia al estudio colaborativo PROSPECT (Prevención del suicidio en la atención primaria de adultos mayores, por sus siglas en inglés).

En este estudio multicéntrico se comparó el tratamiento basado en la evidencia para la depresión con el tratamiento habitual en centros de atención primaria.

En 2004 publicamos un comentario en JAMA, donde reportamos que los pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento para la depresión presentaron una reducción mayor y más rápida de la ideación suicida, en comparación con los pacientes asignados al grupo del tratamiento habitual.

En relación con el riesgo de mortalidad a largo plazo, me gustaría hacer referencia al seguimiento realizado a los pacientes que participaron en el estudio PROSPECT. Estos pacientes recibieron dos años de tratamiento de mantenimiento farmacológico y psicoterapia interpersonal.

En el seguimiento a 9 años, el riesgo de mortalidad se redujo en un 24 % en los pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento basado en la evidencia para la depresión.

Resumiendo los puntos clave, es importante recordar que la depresión suele ser una enfermedad recurrente.

El tratamiento farmacológico de mantenimiento en adultos mayores reduce el riesgo de recaídas y recurrencias en los estudios de seguimiento a dos o tres años.

En segundo lugar, la eficacia del tratamiento farmacológico de mantenimiento es afectada por las comorbilidades médicas.

Los pacientes con comorbilidades médicas son más propensos a tener una respuesta débil y recurrencias a largo plazo.

Por último, el tratamiento basado en la evidencia se asocia a una reducción significativa en el riesgo de mortalidad en los seguimientos de ocho a nueve años.
 
Gracias.

Referencias

  • Reynolds, C. F. (2017). Evidence-Based Treatment and Prevention of Major Depressive Episodes in Later Life. In Halter, J. B., Ouslander, J. G., Studenski, S., High, K. P., Asthana, S., Supiano, M. A., Ritchie C. (Eds.), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology (7th ed., pp. 1071–1088). essay, McGraw-Hill Education Medical.
  • Kok, R. M., Heeren, T. J., & Nolen, W. A. (2011). Continuing treatment of depression in the elderly: A systematic review and meta-analysis of double-blinded randomized controlled trials with antidepressants. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 19(3), 249-255.
  • Reynolds III, C. F., Frank, E., Perel, J. M., Imber, S. D., Cornes, C., Miller, M. D., Mazumdar, S., Houck, P. R., Dew, M. A., Stack, J. A., Pollock, B. G., & Kupfer, D. J. (1999). Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression. JAMA, 281(1), 39.
  • Reynolds, C. F., 3rd, Dew, M. A., Pollock, B. G., Mulsant, B. H., Frank, E., Miller, M. D., Houck, P. R., Mazumdar, S., Butters, M. A., Stack, J. A., Schlernitzauer, M. A., Whyte, E. M., Gildengers, A., Karp, J., Lenze, E., Szanto, K., Bensasi, S., & Kupfer, D. J. (2006). Maintenance treatment of major depression in old age. The New England Journal of Medicine, 354(11), 1130–1138.
  • Reynolds, C. F., Butters, M. A., Lopez, O., Pollock, B. G., Dew, M. A., Mulsant, B. H., Lenze, E. J., Holm, M., Rogers, J. C., Mazumdar, S., Houck, P. R., Begley, A., Anderson, S., Karp, J. F., Miller, M. D., Whyte, E. M., Stack, J., Gildengers, A., Szanto, K., … DeKosky, S. T. (2011). Maintenance treatment of depression in old age. Archives of General Psychiatry, 68(1), 51.
  • Bruce, M. L., Ten Have, T. R., Reynolds III, C. F., Katz, I. I., Schulberg, H. C., Mulsant, B. H., Brown, G. K., McAvay, G. J., Pearson, J. L., & Alexopoulos, G. S. (2004). Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients. JAMA, 291(9), 1081.
  • Gallo, J. J., Morales, K. H., Bogner, H. R., Raue, P. J., Zee, J., Bruce, M. L., & Reynolds, C. F. (2013). Long term effect of depression care management on mortality in older adults: Follow-up of cluster randomized clinical trial in primary care. BMJ, 346, f2570.

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