Trastorno bipolar en ancianos: el manejo del caso de Marie

Martha Sajatovic, M.D.

Willard Brown Chair in Neurological Outcomes,
Professor of Psychiatry and Neurology,
Case Western Reserve University School of Medicine

• El aumentar sus niveles de litio al valor original puede resultar en la recurrencia de efectos secundarios agobiantes.
• Monitorear la adherencia al tratamiento cuidadosamente cuando se involucra a la familia.
• Es bueno recomendar dejar de fumar, pero es improbable que tenga efectos agudos sobre la manía.
• Un buen abordaje es potenciar el tratamiento con divalproato. Siempre hay que monitorear los niveles y los resultados de laboratorio, y realizar evaluaciones clínicas.

En esta sección revisaremos un caso clínico y veremos cómo se aplica a la práctica clínica, lo que ya hemos discutido.
El caso clínico de ejemplo, es el de Marie. Marie es una mujer de 62 años con trastorno bipolar. Ha estado en tratamiento de mantenimiento con litio 1200 mg al día durante los últimos 15 años. Le ha ido bien con este tratamiento. Incluso ha tenido un excelente desempeño en su trabajo como empleada de una compañía de seguros. Se encuentra estable y con excelente respuesta al litio. Pero apareció un nuevo problema. Hace seis meses, Marie notó un leve temblor en la mano. Esto la avergonzaba e interfería un poco con su trabajo administrativo. Su médico realizó algunos estudios de laboratorio básicos y le dijo que todo parecía estar bien, excepto por “una muy ligera elevación en las pruebas de función renal”. Su médico no le recomendó alguna evaluación adicional. Sin embargo, Marie estaba preocupada por el temblor continuo y el resultado de los estudios de laboratorio. Por eso, ella misma redujo su dosis de litio a 900 mg al día. El temblor desapareció. Pero, en las últimas semanas, ha estado más irritable en su casa. Hizo un par de comentarios inapropiados y poco habituales a un compañero de trabajo en la sala de empleados, lo cual es muy inusual en ella. Por eso, su esposo está preocupado y la acompaña a una consulta con su médico.

Algunos antecedentes médicos de importancia. Marie tiene 18 kilos de sobrepeso. En su último control de diabetes tipo II, tuvo una hemoglobina glucosilada (HBA1C) de 7,8 %. En general, es recomendable que esté por debajo de 7, pero no está tan mal. Tiene antecedente de hipertensión. En su último control de presión arterial tuvo 130/90. Está en tratamiento con un beta bloqueador. Su creatinina sérica fue de 1.1,. Su nitrógeno ureico sérico (BUN) fue de 24. Fuma medio paquete de cigarrillos al día. 

¿Qué podría hacer el médico de Marie? La primera opción podría ser regresar el litio a 1200 mg al día y revisar nuevamente los niveles séricos. La segunda, suspender el litio y cambiar a divalproato. La tercera, pedirle al esposo que revise el pastillero diariamente y le informe de las dosis no tomadas. La cuarta, agregar divalproato y evaluar nuevamente en tres días. Y la quinta, pedirle que deje de fumar. 

Si evaluamos la eficacia de cada una de estas opciones, diríamos que el regresar el litio a 1200 mg al día, probablemente mejoraría lo que parece ser una nueva manía o hipomanía en Marie. Sin embargo, me preocuparía que la paciente no esté dispuesta a continuar con este tratamiento. Es decir, si los niveles de litio son aceptables, podría no ser un buen augurio para que continúe con la adherencia.

La segunda opción, suspender el litio y cambiarlo por divalproato es una opción razonable. Sin embargo, no sabemos cómo responderá al divalproato. De acuerdo a los datos del estudio GERI-BD que vimos anteriormente, parece que tanto el litio como el divalproato son buenos tratamientos para la manía bipolar, pero en realidad no podemos predecir cómo responderá el paciente al tratamiento. Pero esta sigue siendo una opción. 

La tercera opción es pedirle al esposo que revise el pastillero diariamente e informe de las dosis faltantes, esto puede ser útil. Pero me preocuparía un poco la posibilidad de que la paciente virando a manía tuviera un conflicto con “la policía de la adherencia”, esto es algo que quisiéramos evitar. Sin embargo, probablemente sería prudente hablar acerca de la adherencia y contar con el apoyo del esposo. 

La cuarta opción podría ser agregar divalproato y evaluarla nuevamente en tres días. Probablemente yo escogería esta opción. Sabemos que ha tenido buena respuesta con el litio. La combinación con divalproato ¿le ayudaría a controlar mejor los síntomas del estado de ánimo? 

Y la quinta opción, decirle que deje de fumar. Obviamente, esto siempre es algo recomendable, pero es poco probable que tenga efectos inmediatos. 

Entonces, en resumen, los puntos clave son que la paciente tiene signos de hipomanía que probablemente son resultado de la disminución que ella misma realizó en la dosis de litio. 
Si bien, el regresar a una dosis más alta de litio puede ayudarle a controlar los síntomas maníacos, es probable que no sea una opción a largo plazo, debido a los efectos secundarios.

Revisar la adherencia al tratamiento no es mala opción, pero hay que ser cuidadosos en que la familia no se convierta en “la policía de la adherencia” ya que esto con el tiempo puede generar problemas.

Y nuevamente, jamás desalentaríamos el dejar de fumar, pero es poco probable que esto tenga un efecto inmediato en la manía. 

Entonces, dado que no sabemos la posible respuesta de Marie al divalproato, una opción razonable sería potenciar el litio con divalproato. Como siempre, monitorizar los niveles séricos de litio y valproato, así como evaluar otros estudios de laboratorio relevantes, y hacer una evaluación clínica. Eso sería lo apropiado en el trastorno bipolar en la edad avanzada.