Factores ambientales, del paciente y del cuidador que subyacen a los SPCD

Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.

Profesora asistente de psiquiatría, Division of Geriatric Psychiatry, 
University of Michigan,
Ann Arbor, MI

• Los factores ambientales, del paciente y del cuidador contribuyen al desarrollo de los SPCD.
• Los factores del paciente incluyen alteraciones en los circuitos cerebrales, enfermedades subyacentes, personalidad premórbida y antecedentes psiquiátricos.
• Como los pacientes con demencia pierden la capacidad de comunicar sus necesidades, los comportamientos pueden representar necesidades insatisfechas.
• Los factores del cuidador incluyen estilos de comunicación negativos, discrepancias de expectativas y desgaste del cuidador.
• Los factores ambientales incluyen:
  • Abordaje de la sobreestimulación y la subestimulación.
  • Establecimiento de rutinas.
  • Optimización del entorno según las capacidades del paciente.

A continuación, hablaremos con más detalle sobre algunos de los factores ambientales, del paciente y del cuidador, que pueden subyacer al desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia

Empecemos con los factores del paciente. Durante y a través del proceso de neurodegeneración que ocurre en la enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas, hay alteraciones y fallas en los circuitos cerebrales, en los centros del cerebro que se ocupan de las emociones y la cognición. Esto realmente puede afectar la capacidad de la persona con demencia para interactuar con otros y con el entorno y puede conducir a que la persona con demencia tenga un umbral más bajo para el estrés en un entorno determinado

Además, hay que considerar otros factores de la persona con demencia. A menudo, una enfermedad aguda puede ser el desencadenante subyacente o la causa de una alteración del comportamiento. Los estudios sobre adultos mayores con demencia, que viven en la comunidad, han encontrado que, más de un tercio de los pacientes que están experimentando nuevas alteraciones del comportamiento, tienen alguna enfermedad médica no detectada asociada a estos.

Estas enfermedades pueden ser: infecciones, como una infección urinaria o una neumonía; pueden ser alteraciones en el laboratorio como el hipotiroidismo o la anemia o; a menudo, el dolor o la constipación pueden ser la causa de estas alteraciones del comportamiento.

Además, es importante pensar en cualquier cambio reciente o nuevos fármacos que se hayan agregado.

Por ejemplo, los anticolinérgicos pueden causar confusión o empeorar la cognición en los adultos mayores. Por lo tanto, es importante preguntarse ¿el paciente ha comenzado recientemente con difenhidramina u otro fármaco con una alta actividad anticolinérgica?

Los fármacos como los opioides o las benzodiazepinas también pueden tener un impacto en la cognición, lo que, a veces, puede conducir a algunos de estos comportamientos.

Por otra parte, también hay que considerar el dolor.

Dado que los pacientes con demencia pierden la capacidad de comunicar el dolor, tenemos que pensar y buscar signos no verbales de dolor o de malestar, tales como las muecas o la actitud defensiva.

El investigador Husebo realizó un interesante estudio en el que se analizó el tratamiento empírico de pacientes con demencia utilizando la versión británica del paracetamol.

Estos, eran los pacientes con demencia que no habían referido sentir dolor, a los cuales, se les administró paracetamol. Se encontró que hubo reducciones significativas en las alteraciones del comportamiento.

De modo que, es muy importante evaluar y buscar signos no verbales de dolor.

Otras cosas a considerar en los pacientes con demencia, es que traen consigo un diagnóstico, lo que significa que los rasgos de personalidad premórbida, antecedentes de enfermedades psiquiátricas, traumas previos, son cosas que pueden persistir, inclusive, cuando el paciente tiene pérdida de la memoria y deterioro cognitivo.

Y, a veces, estos patrones de larga data pueden empeorar o incrementar por la pérdida de la capacidad de tener esta inhibición arriba-abajo.

Además, es importante recordar que los comportamientos son una forma de comunicación y pueden ser expresiones de necesidades o de objetivos insatisfechos y, estos pueden incluir objetivos físicos, psicológicos, emocionales o sociales.

Como los pacientes con demencia pueden perder la capacidad de comunicar sus necesidades verbalmente, necesitamos tener un enfoque de prueba y error, para tratar de aprender lo que estos comportamientos podrían estar representando. ¿El paciente tiene sed? ¿Tiene hambre? ¿Tiene dificultad para ir al baño? ¿Está poco estimulado?

A continuación, veremos los factores del cuidador.

Como mencioné anteriormente, sabemos que los cuidadores de personas con demencia, en comparación con los cuidadores de otras enfermedades médicas crónicas, tienen un mayor nivel de estrés y un menor nivel de bienestar y salud física.

También, sabemos que los cuidadores de pacientes con demencia tienen tasas más altas de depresión y ansiedad.

Sabemos que estos tipos de alteraciones del comportamiento en la demencia, a menudo, pueden desencadenarse o exacerbarse cuando el cuidador está estresado o deprimido.

Asimismo, se realizaron algunas investigaciones que demuestran que, los estilos de comunicación negativos, como la ira, los gritos y el afecto negativo, a menudo pueden ser un desencadenante o, a veces, agravar estos comportamientos.

Si recordamos el caso clínico de Frank y Dot, cuando Dot está estresada, es posible que se comunique con Frank de una forma un tanto enojada o frustrada y, a veces eso puede exacerbar o desencadenar estos comportamientos.

A menudo también puede haber una discrepancia entre las expectativas de la persona con demencia y su etapa de demencia. Los cuidadores frecuentemente pueden sentir que los pacientes “lo hacen a propósito”, por lo que puede ser muy útil psicoeducar a los cuidadores respecto al nivel de capacidad del paciente, lo que pueden y no pueden hacer, para ayudarlos a comprender esto y adaptar las actividades o cosas que esperan de la persona con demencia a su nivel y habilidades.

Un colega mío habla sobre este concepto del cerebro roto y, a veces puede ser útil para explicarle a los cuidadores que algunos de estos cambios que están viendo se deben a la demencia y que no son voluntarios ni se hacen para frustrar al cuidador. De modo que, este concepto puede ser útil para psicoeducar a los cuidadores.

A continuación, veremos los factores ambientales. El ambiente se conforma de diferentes elementos que interactúan entre sí.

El ambiente puede incluir: los objetos físicos, es decir, los artículos que están en el hogar; las tareas que componen las actividades de la vida diaria; los grupos sociales; así como, la cultura, los valores y las creencias relacionadas con los cuidados en el hogar.

Como hemos mencionado, a menudo los pacientes con demencia tienen dificultad para procesar y responder a los estímulos del entorno. En consecuencia, pueden tener umbrales más bajos de estrés y un mayor potencial de niveles de frustración, especialmente, en situaciones donde hay cambios en el entorno.

Creo que muchos de nosotros podemos pensar en situaciones clínicas en las que un paciente con demencia es hospitalizado. Este es un entorno muy desorientador para ellos, y vemos un agravamiento de estos comportamientos. Esto también puede verse cuando se los traslada de su hogar a una residencia asistida. A veces se puede observar un aumento de los comportamientos con este cambio de entorno.

Por último, los factores ambientales pueden incluir: el abordaje de la sobreestimulación y la subestimulación en el entorno, el establecimiento de rutinas y la optimización del entorno según las capacidades del paciente con demencia.

Pasemos a los puntos clave.

Los factores ambientales del paciente y del cuidador pueden contribuir al desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.

Los factores del paciente con demencia pueden incluir: alteraciones en los circuitos cerebrales que regulan las emociones, enfermedades subyacentes, exacerbación de los rasgos de personalidad premórbida o antecedentes psiquiátricos.

Como los pacientes con demencia pierden la capacidad de comunicar sus necesidades verbalmente, estos comportamientos pueden representar necesidades insatisfechas.

Los factores del cuidador pueden incluir: estilos de comunicación negativos como la ira y la irritabilidad; discrepancia de las expectativas respecto de la persona con demencia y; el desgaste del cuidador.

Por último, los factores ambientales pueden incluir: el abordaje de la sobreestimulación y la subestimulación en el entorno, el establecimiento de rutinas y la optimización del entorno según las capacidades del paciente con demencia.

Referencias

• Geda, Y. E., Schneider, L. S., Gitlin, L. N., Miller, D. S., Smith, G. S., Bell, J., Evans, J., Lee, M., Porsteinsson, A., Lanctôt, K. L., Rosenberg, P. B., Sultzer, D. L., Francis, P. T., Brodaty, H., Padala, P. P., Onyike, C. U., Ortiz, L. A., Ancoli-Israel, S., Bliwise, D. L…. Martin, J. L. (2013). Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: Past progress and anticipation of the future. Alzheimer’s & dementia: The journal of the Alzheimer’s Association, 9(5), 602–608.
• Hodgson, N. A., Gitlin, L. N., Winter, L., & Czekanski, K. (2011). Undiagnosed illness and neuropsychiatric behaviors in community residing older adults with dementia. Alzheimer disease and Associated Disorders, 25(2), 109–115.
• Gerlach, L. B., & Kales, H. C. (2020). Managing behavioral and psychological symptoms of dementia. Clinics in Geriatric Medicine, 36(2), 315-327.
• Husebo, B. S., Ballard, C., Sandvik, R., Nilsen, O. B., & Aarsland, D. (2011). Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: Cluster randomised clinical trial. BMJ, 343,d4065-d4065.