Enfoques de tratamiento farmacológico y no farmacológico

Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.

Profesora asistente de psiquiatría, Division of Geriatric Psychiatry, 
University of Michigan,
Ann Arbor, MI

• Conocer las causas subyacentes de los SPCD ayuda a dirigir el tratamiento adecuado.
• Las infecciones, los problemas con los cuidadores, los problemas con el ambiente y la psicosis deben abordarse de una manera completamente diferente.
• A los pacientes con demencia, a menudo, se les recetan psicofármacos, a pesar de que la evidencia demuestra un tamaño del efecto moderado.
• Si bien los antipsicóticos tienen la mejor evidencia para el tratamiento de los SPCD, están asociados a riesgos significativos.

A continuación, dedicaremos un tiempo a hablar sobre los enfoques de tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Cuando intentamos determinar cuál es la mejor manera de abordar los síntomas conductuales y psicológicos en la demencia, es muy importante comprender cuál es la etiología subyacente, lo cual nos ayudará a dirigir el tratamiento. De modo que una infección urinaria, el dolor, los problemas con el cuidador o la psicosis deben abordarse de una manera completamente diferente.

Sin embargo, en la práctica clínica, los pacientes con síntomas conductuales y psicológicos de la demencia a menudo reciben antipsicóticos.

Ahora bien, aunque los antipsicóticos tienen la mejor evidencia para tratar estos síntomas, sus efectos, es decir el tamaño del efecto, en el mejor de los casos es moderado y tienen un tamaño del efecto de 0,13 a 0,16.

Además, cualquier beneficio de un antipsicótico debe sopesarse con el riesgo de eventos adversos, incluida la mortalidad, como se describe en el recuadro de advertencia de la FDA de los EE. UU.

Probablemente, muchos de ustedes conocen la advertencia de recuadro negro de la FDA de los EE. UU. sobre el uso de antipsicóticos para las conductas relacionadas con la demencia.

Esto se basa en numerosos ensayos clínicos aleatorizados que demostraron que, los pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con la demencia que son tratados con antipsicóticos, tienen un mayor riesgo de mortalidad y, en general, se dice que el riesgo es de 1,6 a 1,7 veces mayor, en comparación con el placebo.

La gente suele preguntar, ¿cuáles son las causas de muerte relacionadas con el tratamiento antipsicótico?

En general, suele ser un evento cardiovascular como una arritmia ventricular o un QTc prolongado, también puede ser un evento cerebrovascular como un derrame cerebral o una neumonía por aspiración.

Sin embargo, es importante recordar que los antipsicóticos, además del aumento del riesgo de la mortalidad, tienen muchos otros efectos adversos que también pueden causar problemas a los pacientes.

Entre ellos se encuentran los efectos adversos extrapiramidales, las caídas, la sedación y el empeoramiento de la cognición.

A continuación destacaré los hallazgos de algunos estudios.

El primer estudio fue realizado por Donovan Maust, en el cual estudiaron a los pacientes con demencia que recibieron antipsicóticos, así como también ácido valproico, y analizaron el número necesario para dañar para cada uno de estos fármacos. De modo que,observaron cuántos pacientes debían ser tratados para causar un episodio de muerte o lo que denominaron daño.

El NND es muy pequeño para cada uno de estos fármacos. Por ejemplo, en el caso del haloperidol, basta con que ocho pacientes sean tratados con este fármaco para que se asocie a una muerte, mientras que, en el caso del ácido valproico, el riesgo es aún mayor.

Esta diapositiva muestra un gráfico procedente de un estudio de Helen Kales, en el que se analizó a los veteranos con demencia a quienes se les había recetado diferentes antipsicóticos y sobrevivieron a lo largo del tiempo.

Como podemos observar, los pacientes con demencia a los que se les recetaron estos fármacos tienen curvas de supervivencia disminuidas, lo que significa que cada uno de estos fármacos está asociado con la mortalidad. El haloperidol, que es la línea morada, tiene una pendiente más pronunciada y se asocia con una mayor mortalidad. La quetiapina, que es la línea verde en la parte superior, está menos asociada a la mortalidad pero, aún así, presenta un mayor riesgo.

De modo que, sabemos que los antipsicóticos conllevan un riesgo significativo.

Por lo tanto, es importante considerar cuáles son los otros enfoques basados ??en la evidencia para detectar y manejar estos comportamientos. Además, es muy importante considerar cuáles son las posibles etiologías que están contribuyendo, para incluir a los cuidadores en el proceso.

Además, es importante considerar cómo integrar las opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico, así como contar con la flexibilidad necesaria para utilizar este tipo de tratamientos en los distintos entornos asistenciales en los que se encuentran los pacientes.

El objetivo es tratar de evitar la prescripción precipitada de fármacos sin una evaluación de las causas subyacentes.

En la siguiente charla, explicaré la forma en que pensamos las opciones de tratamiento no farmacológico para las alteraciones del comportamiento en la demencia.

Pasemos a los puntos clave.

Al igual que en el tratamiento del delirio, conocer las causas subyacentes de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia realmente ayudará a dirigir el tratamiento adecuado. Entonces, nuevamente, las infecciones, los problemas con los cuidadores, los problemas con el ambiente y la psicosis, deben abordarse de una manera completamente diferente.

Sin embargo, en la práctica clínica, a los pacientes con demencia a menudo se les recetan psicofármacos, como los antipsicóticos, a pesar de que la evidencia demuestra un tamaño del efecto moderado.

Si bien los antipsicóticos tienen la mejor evidencia para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, se asocian con un riesgo significativo que incluye una mayor mortalidad, caídas, confusión, sedación y efectos adversos motores.

Referencias

• Schneider, L. S., Pollock, V. E., & Lyness, S. A. (1990). A Metaanalysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 38(5), 553-563.
• Gerlach, L. B., & Kales, H. C. (2020). Managing behavioral and psychological symptoms of dementia. Clinics in Geriatric Medicine, 36(2), 315-327.
• Maust, D. T., Kim, H. M., Seyfried, L. S., Chiang, C., Kavanagh, J., Schneider, L. S., & Kales, H. C. (2015). Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia. JAMA Psychiatry, 72(5), 438.
• Kales, H. C., Valenstein, M., Kim, H. M., McCarthy, J. F., Ganoczy, D., Cunningham, F., & Blow, F. C. (2007). Mortality risk in patients with dementia treated with antipsychotics versus other psychiatric medications. American Journal of Psychiatry, 164(10), 1568-1576.
• Kales, H. C., Gitlin, L. N., & Lyketsos, C. G. (2015). Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ, 350(27), h369-h369.