El duelo y la enfermedad terminal en la depresión en adultos mayores: duelo complicado, cuidados paliativos y medidas de apoyo

Charles F. Reynolds III, M.D.

Profesor distinguido de psiquiatría y
profesor emérito de psiquiatría geriátrica de la UPMC,
University of Pittsburgh School of Medicine;
Profesor adjunto de psiquiatría,
Tufts University School of Medicine/MMC;
Redactor jefe del American Journal of Geriatric Psychiatry

  • El duelo prolongado o complicado es un trastorno distinto de la depresión.
  • En los adultos mayores con frecuencia el duelo se acompaña de depresión mayor.
  • Ocurre en aproximadamente el 10 % de las personas que han perdido a un ser querido
  • El duelo prolongado puede evaluarse con el Inventario de Duelo Complicado.
  • Tiene una buena respuesta a un tipo específico de terapia basada en la TCC llamada terapia para duelo complicado.
  • La depresión en el contexto de una enfermedad terminal puede aliviarse mediante el uso de fármacos estimulantes.

En mi opinión ninguna aproximación a la depresión en los adultos mayores es completa si no se habla sobre el duelo y la enfermedad terminal.

Es común que los adultos mayores sufran la pérdida de seres queridos. Estos duelos pueden transformarse en una depresión mayor. Igualmente, los pacientes con enfermedades terminales frecuentemente experimentan algún grado de depresión.

En los últimos años hemos aprendido más sobre la relación entre la depresión mayor y el duelo en adultos mayores. También sobre las dificultades asociadas con una enfermedad terminal y su manejo por parte de los especialistas en cuidados paliativos y de apoyo.

En lo personal, me gustaría confesar que una de las partes más gratificantes de mi trabajo en la práctica clínica ha sido el trabajo en equipo con mis colegas de cuidados paliativos. Sin lugar a dudas existe una profunda relación entre los cuidados paliativos, la psiquiatría geriátrica y la salud mental geriátrica.

Me gustaría enfatizar los aspectos en los que la ciencia ha tenido más impacto. Hemos aprendido mucho sobre el denominado duelo complicado o en términos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) el trastorno por duelo prolongado. Alrededor del 10 % de las personas, especialmente adultos mayores, que sufren la pérdida de un ser querido desarrollan un duelo prolongado.

Es como si se quedaran estancados en la agonía de un dolor agudo, incapaces de aceptar la pérdida de un ser querido, de volver a imaginar o emprender una vida sin la persona. Es decir, de encontrar sentido, placer y satisfacción en la vida sin esa persona que han perdido.

En el DSM-5, en el apéndice de la sección 3 encontrarán los criterios propuestos para el trastorno de duelo complejo persistente y en la CIE-11 encontrarán la guía diagnóstica para la evaluación de las personas con trastorno por duelo prolongado.

La esencia del trastorno por duelo prolongado es la nostalgia y el anhelo persistentes por la persona que ha muerto, la preocupación excesiva por las circunstancias de la muerte y el dolor emocional intenso.

El trastorno por duelo prolongado coexiste frecuentemente con el trastorno depresivo mayor, pero es muy importante resaltar que no se trata de un mismo trastorno. También es frecuente encontrar una depresión mayor en pacientes con trastorno de estrés postraumático.

Me gustaría remitirlos a un estudio que considero es un artículo de referencia. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico patrocinado por el NIMH sobre la psicoterapia para el duelo complicado. Este estudio se publicó en 2016 en JAMA Psychiatry y demostró la eficacia de la psicoterapia para el duelo complicado con o sin citalopram para tratar los síntomas de este tipo de duelo.

Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente a las medidas de apoyo con o sin citalopram obtuvieron resultados menos favorables en comparación con los que recibieron psicoterapia para el duelo complicado.

Un tema especialmente importante para mí, pues tengo un interés particular por los diagnósticos y también he participado en el proceso del desarrollo del DSM, es que en el contexto de un duelo complicado los tratamientos específicos para la depresión, como la terapia interpersonal o los fármacos antidepresivos, tienen una menor eficacia en comparación con la psicoterapia específica para la depresión, esta fue desarrollada por Kathy Shear, o la terapia para el duelo complicado (CGT por sus siglas en inglés).

Mi colega, Holly Prigerson, desarrolló el Inventario de Duelo Complicado, o ICG por sus siglas en inglés.

El Inventario de Duelo Complicado sigue siendo el estándar para la evaluación sintomática del duelo complicado, siempre y cuando se aplique mínimo seis meses después de la muerte del ser querido.

Las puntuaciones de 30 o más indican un duelo complicado, solamente si se evalúa al paciente mínimo seis meses después de la pérdida del ser querido.

El DSM y la CIE no establecen un diagnóstico de duelo complicado o prolongado hasta al menos seis meses después haber sufrido la pérdida y teniendo en cuenta la variabilidad normal del proceso del duelo, así como las costumbres culturales que determinan la expresión del mismo.

Otro punto que me gustaría tratar se relaciona con el creciente interés en el uso de fármacos estimulantes, como el metilfenidato, para la depresión en el contexto de una enfermedad terminal. Con estos medicamentos se busca aliviar rápidamente los síntomas depresivos en pacientes que están muriendo o cuya muerte es inminente. Esto les permite tener un deceso más apacible e interactuar con sus seres queridos en el proceso de despedida.

También existe mucha literatura acerca del uso de otras terapias específicas para estos casos, en particular las que abordan el sentido de la vida, la gratitud, la vida que uno ha llevado, al igual que otras de dimensiones espirituales.

Resumamos los puntos clave, hemos aprendido de un área muy interesante y francamente compleja de la investigación psiquiátrica, que el duelo es un trastorno distinto a la depresión, especialmente en el tipo de intervenciones a las que responde.

En los adultos mayores, al igual que en etapas anteriores de la vida, con frecuencia el duelo se acompaña de depresión mayor. Ocurre en aproximadamente el 10 % de las personas que han perdido a un ser querido, ya sea su cónyuge o hijo, o que han tenido una pérdida inesperada. Es un problema particularmente difícil en quienes han perdido a un ser querido por suicidio u homicidio.

El duelo prolongado puede evaluarse adecuadamente con el Inventario de Duelo Complicado, mínimo seis meses después de la pérdida del ser querido. La CIE-11 aporta flexibilidad en este punto por las diferencias en la presentación del duelo en los distintos países y contextos culturales, ya que en algunas culturas puede ser inapropiado diagnosticar un duelo complicado o prolongado si no han pasado al menos 12 meses.

El trastorno por duelo prolongado tiene una buena respuesta a un tipo específico de terapia basada en la terapia cognitivo-conductual llamada terapia para duelo complicado.

Y, por último, la depresión en el contexto de una enfermedad terminal puede aliviarse mediante el uso de fármacos estimulantes lo que permite un deceso más apacible, y que el paciente interactúe en el proceso de despedida de sus seres queridos o que participe brevemente en otras formas de terapias orientadas a las dimensiones espirituales.

Gracias.

Referencias

  • Reynolds, C. F. (2017). Evidence-Based Treatment and Prevention of Major Depressive Episodes in Later Life. In Halter, J. B., Ouslander, J. G., Studenski, S., High, K. P., Asthana, S., Supiano, M. A., Ritchie C. (Eds.), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology (7th ed., pp. 1071–1088). essay, McGraw-Hill Education Medical.
  • Shear, K., Frank, E., Houck, P. R., & Reynolds, C. F. (2005). Treatment of complicated grief. JAMA, 293(21), 2601.
  • Shear, M. K., Reynolds, C. F., Simon, N. M., Zisook, S., Wang, Y., Mauro, C., Duan, N., Lebowitz, B., & Skritskaya, N. (2016). Optimizing treatment of complicated grief. JAMA Psychiatry, 73(7), 685

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