Consideraciones sobre el uso de estabilizadores del estado de ánimo en geriatría

Lauren B. Gerlach, D.O., M.S.

Profesora asistente de psiquiatría, Division of Geriatric Psychiatry, 
University of Michigan,
Ann Arbor, MI

• El litio es seguro en los adultos mayores.
• Es importante monitorear la deshidratación, las interacciones farmacológicas y la toxicidad.
• La prescripción de los gabapentinoides, sin indicación aprobada, para el sueño, la ansiedad y las alteraciones del comportamiento en la demencia, está aumentando pese a los limitados ECA que apoyan su uso.

A continuación, hablaremos sobre las consideraciones para prescribir estabilizadores del estado de ánimo y antiepilépticos en geriatría.

El litio es un fármaco que puede ser muy eficaz como estrategia de potenciación para la depresión, así como para tratar el trastorno bipolar.

Es importante monitorear la respuesta y los posibles efectos adversos.

Con el envejecimiento, hay una reducción de la eliminación renal y debemos ser muy cautelosos al controlar los niveles sanguíneos y monitorear la función renal en los adultos mayores.

Además, hay una disminución del agua corporal total, así como comorbilidades médicas que deben tenerse en cuenta, como la deshidratación, la insuficiencia cardíaca, la hiponatremia y el deterioro de la función renal.

Asimismo, tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas, por lo que hay que considerar si los pacientes reciben otros fármacos que puedan reducir la eliminación del litio, como las tiazidas o los inhibidores de la ECA o, los antiinflamatorios no esteroideos o AINE.

Es importante monitorear la toxicidad a dosis habituales o bajas. Los adultos mayores pueden ser más sensibles a los efectos del litio sobre el sistema nervioso central y experimentar efectos adversos con niveles más bajos de este.

Algunos sostienen la hipótesis sobre que esto podría deberse a una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica a medida que envejecemos.

El ácido valproico (VPA, por sus siglas en inglés) es un fármaco que tiene efectos adversos comunes como sedación, náuseas, aumento de peso y temblor en las manos.

Algunos efectos adversos más preocupantes incluirían la trombocitopenia, la pancreatitis y un aumento de las pruebas de función hepática.

Es importante controlar no solo los niveles de ácido valproico en sangre, sino también monitorear periódicamente las plaquetas y las pruebas de función hepática.

En los pacientes con niveles bajos de albúmina, la unión del ácido valproico normalmente se reduce a las proteínas plasmáticas. Se recomienda utilizar los niveles de ácido valproico libre en lugar del total.

Por lo tanto, es importante pensar en controlar esto en los adultos mayores, especialmente, en aquellos con niveles bajos de albúmina.

Entre los otros estabilizadores del estado de ánimo que se utilizan está la lamotrigina, la cual suele ser bien tolerada y puede utilizarse para la depresión bipolar.

El efecto adverso grave de la lamotrigina que nos preocupa, es el síndrome de Stevens-Johnson, por lo que hay que ser muy cautelosos al disminuir y aumentar la dosis del fármaco.

Además, el ácido valproico puede aumentar la concentración de la lamotrigina, por lo que hay que tener mucho cuidado si se utilizan los dos fármacos juntos.

La carbamazepina es un fármaco que también puede utilizarse como estabilizador del estado de ánimo y puede provocar efectos adversos como sedación, náuseas, mareos, agranulocitosis e hiponatremia.

La carbamazepina tiene muchas interacciones farmacológicas y de hecho induce su propio metabolismo. Cuando se utiliza con lamotrigina, puede reducir las concentraciones de esta. Por lo tanto, siempre es importante pensar en las posibles interacciones cuando se combina la carbamazepina con otros fármacos.

Los gabapentinoides, como la pregabalina y la gabapentina, se utilizan cada vez con más frecuencia sin indicación aprobada para el sueño, la ansiedad y las alteraciones del comportamiento en la demencia.

También están indicados para el dolor neuropático y las convulsiones.

El uso de esta clase de fármacos, aumentó de dos a tres veces en la última década. No obstante, esto ocurre pese a los limitados ensayos controlados aleatorizados que muestran evidencia respecto de sus beneficios.

Es importante tener en cuenta algunos efectos adversos de estos fármacos como la sedación, la disminución de la eliminación en caso de insuficiencia renal y el riesgo de abuso.

A continuación, los puntos clave sobre los estabilizadores del estado de ánimo.

El litio es seguro en los adultos mayores; sin embargo, es importante monitorear la deshidratación, las interacciones farmacológicas y la toxicidad, incluso a dosis habituales o bajas, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.

La prescripción de los gabapentinoides, sin indicación aprobada para el sueño, la ansiedad y las alteraciones del comportamiento en la demencia, está aumentando pese a la limitada evidencia de los ensayos controlados aleatorizados que apoyan su uso.

Referencias

• Bowden C. L. (1998). Key treatment studies of lithium in manic-depressive illness: Efficacy and side effects. The Journal of Clinical Psychiatry, 59 Suppl 6, 13–20.
• Dreifuss, F. E., & Langer, D. H. (1988). Side effects of valproate. The American Journal of Medicine, 84(1A), 34–41.
• Orsolini, L., Pompili, S., & Volpe, U. (2020). The ‘collateral side’ of mood stabilizers: Safety and evidence-based strategies for managing side effects. Expert Opinion on Drug Safety, 19(11), 1461-1495.