Algoritmo para el tratamiento de la depresión en adultos mayores: antidepresivos y psicoterapia

Charles F. Reynolds III, M.D.

Profesor distinguido de psiquiatría y
profesor emérito de psiquiatría geriátrica de la UPMC,
University of Pittsburgh School of Medicine;
Profesor adjunto de psiquiatría,
Tufts University School of Medicine/MMC;
Redactor jefe del American Journal of Geriatric Psychiatry

• La primera línea del tratamiento farmacológico en adultos mayores con depresión mayor son los ISRS, IRSN y el bupropión.
• Una prueba terapéutica adecuada consiste en tomar un fármaco a una dosis eficaz y por tiempo suficiente.
• Explicar a los pacientes y cuidadores las bases del tratamiento y la importancia de la adherencia al mismo.
• Los pacientes que no responden, necesitarán cambiar a otra clase farmacológica o a una terapia de neuroestimulación, como la TEC.
• Los pacientes con una respuesta parcial se pueden beneficiar del cambio de clase farmacológica, de las estrategias de potenciación o de agregar una psicoterapia.

En esta presentación hablaremos sobre las opciones de tratamiento farmacológico en los adultos mayores que cursan un episodio depresivo o un trastorno depresivo mayor recurrente.

El tema principal de esta plática será un algoritmo para el tratamiento de la depresión en adultos mayores.

En esta diapositiva vemos algunos principios para el tratamiento. Siempre intentamos adaptar los tratamientos a las necesidades de cada paciente. Cuando hablamos de personalizar el tratamiento, nos referimos a adaptarlo a las necesidades específicas de cada paciente, así como tener en cuenta sus valores y preferencias.

Es importante resaltar que no debemos probar nuevamente una clase farmacológica, por ejemplo los ISRS, si previamente no hubo respuesta con una prueba terapéutica adecuada. Si por alguna razón tenemos dudas respecto a la prueba terapéutica previa, podemos probar nuevamente el mismo manejo. Tampoco debemos probar nuevamente una clase farmacológica si el paciente fue intolerante o si representa un riesgo para su salud de acuerdo a la evaluación médica.

Vale la pena usar fármacos que anteriormente hayan sido eficaces, pero teniendo en cuenta que cada episodio aumenta el riesgo de resistencia al tratamiento.

Además, debemos ser cuidadosos con las interacciones farmacológicas y otros riesgos conocidos. Especialmente con algunos medicamentos como los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, estos siguen siendo valiosos en algunos escenarios clínicos.

Por último, es importante que hagamos una prueba terapéutica adecuada. Esto significa indicar el fármaco por más de cuatro semanas a una dosis eficaz y aumentar la dosis de acuerdo a la tolerancia antes de potenciar con un segundo fármaco o cambiar a otra clase de antidepresivos.

Nosotros recomendamos el uso de psicoterapias específicas para depresión como la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal, la terapia de resolución de problemas y la activación conductual. Existe suficiente evidencia de que la combinación de antidepresivos con psicoterapias específicas para la depresión mejoran los síntomas depresivos en adultos mayores.

Mis colegas y yo hemos publicado el ensayo clínico aleatorizado más grande de potenciación. En este se comparó el aripiprazol contra placebo. Se publicó junto con Eric Lenze, como primer autor, en The Lancet en 2015. Encontramos que el uso de aripiprazol a dosis de 2 mg a 15 mg al día fue eficaz para disminuir los síntomas depresivos y alcanzar la remisión en pacientes que anteriormente no respondieron a 300 mg/día de venlafaxina por 12 semanas.

La quetiapina también puede ser eficaz como potenciador.

El tercer paso del algoritmo se aplica a los pacientes que no han respondido a la potenciación o cambio de fármaco.

Podemos cambiar a nortriptilina, que tiene evidencia de eficacia en adultos mayores cuando los niveles plasmáticos son de 80 ng/mL a 120 ng/mL. También podemos potenciar con carbonato de litio.

En los adultos mayores no hay suficiente evidencia sobre el uso de ketamina o esketamina, a diferencia de la adultez media donde ya se ha demostrado eficacia.

También podemos usar diversas técnicas de neuroestimulación como la estimulación magnética transcraneal o la terapia electroconvulsiva (TEC). Esta última se indica en depresión psicótica o cuando hay un alto riesgo de suicidio.

Resumamos algunos de los puntos clave sobre la aplicación de los tratamientos en estos pacientes.

Cuando hablamos de tratamiento agudo, nos referimos al tratamiento de un episodio depresivo agudo. El objetivo es alcanzar la remisión. La duración del tratamiento agudo o a corto plazo, es de 12 a 16 semanas, pero puede durar hasta 24 o 28 semanas si se agrega un fármaco de segunda o tercera línea.

En los adultos mayores, el principio básico del tratamiento farmacológico durante la fase aguda es iniciar con una dosis baja y aumentarla lentamente hasta alcanzar la dosis máxima.

Es importante educar a los pacientes y cuidadores sobre el tratamiento y la importancia de la adherencia para alcanzar una remisión sintomática completa. No puedo dejar de resaltar la importancia de este punto.

Si se necesita un segundo medicamento como potenciador, considere el uso de aripiprazol, carbonato de litio o quetiapina.

Si se requiere de un segundo fármaco para alcanzar la remisión, es muy probable que se necesite para mantenerla. Esto se ha demostrado en un trastorno diferente pero relacionado, la depresión psicótica. En esta se debe mantener la combinación del antidepresivo y el antipsicótico para alcanzar la remisión, mantenerla y prevenir las recaídas y recurrencias. Esto lo pueden ver en el estudio más reciente dirigido por Alastair Flint en University of Toronto, que fue publicado en JAMA en el 2019.

Finalmente me gustaría enfatizar en que la dosis con la que mejoran los pacientes, es la misma que los mantendrá estables. Un error común en la práctica clínica es disminuir la dosis una vez que se ha alcanzado la remisión, esto pone al paciente en un mayor riesgo de recaída o recurrencia.

Generalmente no recomiendo compuestos como la hierba de San Juan, el omega-3 o el S-adenosil-L-metionina (SAM-e) , dado que no existe suficiente evidencia para su uso. En algunos casos me preocuparían las interacciones farmacológicas.

Generalmente no utilizo la fluoxetina por su vida media larga. Prefiero utilizar los fármacos con una vida media más corta como la sertralina, el escitalopram o la venlafaxina.

Quiero enfatizar que el antecedente de buena respuesta con algún fármaco puede ser una guía útil para el tratamiento de las recurrencias, después de asegurarnos de que hay una buena adherencia al tratamiento.

Para resumir los puntos clave: la primera línea del tratamiento farmacológico en adultos mayores con depresión mayor son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina y el bupropión.

En segundo lugar, una prueba terapéutica adecuada consiste en tomar un fármaco a una dosis eficaz y por tiempo suficiente. De esta forma podemos emitir un juicio confiable sobre su eficacia. Asimismo, es muy importante que le expliquemos a los pacientes y cuidadores las bases del tratamiento y la importancia de la adherencia al mismo.

Los pacientes que no responden, necesitarán cambiar a otra clase farmacológica o a una terapia de neuroestimulación, como la TEC.

Los pacientes con una respuesta parcial se pueden beneficiar del cambio de clase farmacológica, de las estrategias de potenciación o de agregar una psicoterapia específica para la depresión, como TCC, terapia interpersonal, terapia de resolución de problemas o activación conductual.
 
Gracias.

Referencias

• Reynolds, C. F. III., Lenze, E., & Mulsant, B. H. (2019). Assessment and treatment of major depression in older adults. In DeKosky, S. T., Asthana, S. (Eds.), Geriatric neurology (1st ed., Vol. 167, pp. 429–436). Elsevier Science Ltd.
• Reynolds, C. F. (2017). Evidence-Based Treatment and Prevention of Major Depressive Episodes in Later Life. In Halter, J. B., Ouslander, J. G., Studenski, S., High, K. P., Asthana, S., Supiano, M. A., Ritchie C. (Eds.), Hazzard’s geriatric medicine and gerontology (7th ed., pp. 1071–1088). essay, McGraw-Hill Education Medical.
• Lenze, E. J., Mulsant, B. H., Blumberger, D. M., Karp, J. F., Newcomer, J. W., Anderson, S. J., Dew, M. A., Butters, M. A., Stack, J. A., Begley, A. E., & Reynolds, C. F. (2015). Efficacy, safety, and tolerability of augmentation pharmacotherapy with aripiprazole for treatment-resistant depression in late life: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 386(10011), 2404-2412
• Flint, A. J., Meyers, B. S., Rothschild, A. J., Whyte, E. M., Alexopoulos, G. S., Rudorfer, M. V., Marino, P., Banerjee, S., Pollari, C. D., Wu, Y., Voineskos, A. N., Mulsant, B. H., & STOP-PD II Study Group (2019). Effect of Continuing Olanzapine vs Placebo on Relapse Among Patients With Psychotic Depression in Remission: The STOP-PD II Randomized Clinical Trial. JAMA, 322(7), 622–631.