Problemas gastrointestinales inducidos por antipsicóticos: sialorrea y estreñimiento

Oliver Freudenreich, M.D.
Codirector del Programa Clínico y de Investigación en Psicosis MGH
Profesor de Psiquiatría Clínica
Facultad de Medicina de Harvard

• Para la sialorrea asociada a clozapina, considerar atropina sublingual (gotas al 1%, 2 gotas hasta 3 veces/día) o spray de ipratropio (0.06%, 2 aplicaciones hasta 3 veces/día).
• Considerar glicopirrolato para sialorrea severa, a pesar de los efectos anticolinérgicos. Las inyecciones de Botox pueden ayudar en casos resistentes.
• El estreñimiento relacionado con clozapina puede ser más peligroso que la agranulocitosis. Evitar agentes formadores de masa; usar ablandadores de heces con laxantes estimulantes semanales.

Sección 11: Abordaje de los efectos secundarios gastrointestinales en el tratamiento con antipsicóticos. Voy a hablar sobre la sialorrea y el estreñimiento.

La sialorrea es el babeo causado por la dificultad para tragar, conocida como la hipótesis de acumulación y goteo, y no necesariamente por un aumento en la producción de saliva. La sialorrea se observa en personas con parkinsonismo debido al bloqueo dopaminérgico y es necesario tratar el parkinsonismo para reducir la sialorrea.

La clozapina es un caso especial. Es común y muy problemático. También está relacionado con la dificultad para tragar, pero los pacientes no muestran parkinsonismo clínico. No es solo un problema estético. Puede ser estigmatizante, causar inflamación e infección de las glándulas parótidas y provocar neumonías por aspiración.

La fisiopatología parece paradójica. En realidad no es hipersalivación sino un problema de deglución, lo cual no se esperaría porque la clozapina es muy anticolinérgica. Resulta ser complejo debido a la participación de receptores muscarínicos y alfa-adrenérgicos, además existe un aspecto circadiano en la sialorrea de pacientes con clozapina.

¿Cómo manejar la sialorrea en pacientes con clozapina? El monitoreo terapéutico del fármaco puede ser útil. Si se puede reducir la dosis, podría ayudar un poco. En casos graves, las inyecciones de Botox pueden ser efectivas, pero antes de recurrir al Botox, consideren el glicopirrolato, a pesar de sus posibles efectos anticolinérgicos.

En general, los tratamientos tópicos son mejores. Podemos usar atropina sublingual, gotas al 1%, dos gotas hasta tres veces al día, o el spray sublingual de ipratropio al 0.06%, dos aplicaciones hasta tres veces al día. Para la mayoría de los pacientes, podrán manejarlo con los tratamientos tópicos y el monitoreo terapéutico.

El estreñimiento es un problema común en muchos pacientes, tomen o no antipsicóticos. Tengan esto en cuenta como problema base. Los antipsicóticos pueden causar hipomotilidad gastrointestinal. Esto por sí solo no es problemático, pero puede evolucionar a íleo o enfermedad intestinal isquémica y es bastante común en pacientes tratados, al menos 30%, aunque podría no ser un marcador sensible.

En un estudio de cohorte nacional de Taiwán, el estreñimiento se asoció principalmente con clozapina y quetiapina, lo que sugiere que no es exclusivo de la clozapina sino también de otros antipsicóticos. El tratamiento requiere un alto índice de sospecha y un régimen intestinal profiláctico.

Permítanme hacer algunos comentarios adicionales sobre el estreñimiento asociado a la clozapina. La FDA reforzó la advertencia sobre este efecto secundario porque nos enfocamos tanto en la agranulocitosis que realmente pasamos por alto la posibilidad de que el estreñimiento progrese a problemas intestinales graves, obstrucción intestinal, que pueden ser más comunes y llevar a más hospitalizaciones y muertes que la agranulocitosis. El riesgo aumenta con dosis más altas y con anticolinérgicos concomitantes.

En cuanto a la orientación clínica, evalúen los hábitos intestinales antes de iniciar la clozapina. Como mencioné, el estreñimiento es un problema de manejo general en los pacientes. Luego, monitoreen su función intestinal durante todo el tratamiento. El problema es que preguntar sobre el estreñimiento no es una medida sensible del verdadero efecto de la clozapina sobre la motilidad intestinal. Clozapina equivale a intestino lento. Ese debe ser su principio guía al pensar cómo manejarlo.

Deben educar a los pacientes sobre la prevención del estreñimiento en general. El ejercicio es excelente. No se deben usar agentes formadores de masa ni suplementos de fibra. Mucha gente intuitivamente recurre a ellos. En su lugar, deben considerar un tratamiento intestinal profiláctico y el Protocolo Porirua es uno de los más utilizados en el campo. Los ejemplos incluirían una combinación de un ablandador de heces diario más un laxante estimulante semanal y según sea necesario, y luego podrían necesitar intensificar el tratamiento con linaclotida o lubiprostona.

Puntos clave. Los efectos secundarios gastrointestinales de los antipsicóticos incluyen la sialorrea que resulta de la dificultad para tragar, la llamada hipótesis de acumulación y goteo. La sialorrea, que surge de la deglución menos frecuente o alterada, es más pronunciada con antipsicóticos que causan parkinsonismo y es un caso especial con la clozapina. Tratar la sialorrea es importante no solo para evitar estigmatizar a los pacientes sino también para prevenir neumonías por aspiración recurrentes.

El estreñimiento es un posible efecto secundario de cualquier antipsicótico, particularmente con la clozapina. Puede poner en riesgo la vida si se desarrolla un íleo con perforación intestinal. Se debe asumir que todos los pacientes con clozapina tienen motilidad intestinal lenta y que su reporte de estreñimiento no es sensible. El manejo proactivo con un régimen intestinal que incluya, como mínimo, un ablandador de heces permanente y un laxante estimulante regular es una buena práctica clínica.

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