Prevalencia, evaluación y manejo del RBD

Carlos H. Schenck, M.D.

Minnesota Regional Sleep Disorders Center, 
Hennepin County Medical Center,
University of Minnesota Medical School

• La prevalencia del RBD en adultos de mediana y avanzada edad es del 1 %.
• Se puede utilizar una única pregunta la cual está validada para la detección del RBD.
• Existen farmacoterapias eficaces para el RBD.
• La protección del entorno alrededor de la cama es fundamental.
• Si no se puede considerar el cambio a otro antidepresivo, se debe tratar el RBD.

A continuación, vamos a hablar de la prevalencia, evaluación y manejo del RBD.

En relación a nuestra experiencia en el Minnesota Regional Sleep Disorder Center, en 1986 y 1987 logramos identificar y denominar formalmente al RBD.
En 1992, encontramos una fuerte asociación entre el RBD, la narcolepsia y cataplexia. Asimismo, en 1992, identificamos el RBD inducido por fármacos como la fluoxetina, un ISRS.
En 1997, descubrimos el trastorno por solapamiento de parasomnias, que es la combinación del RBD con un trastorno del despertar del sueño no REM, como el sonambulismo y los terrores nocturnos.

Posteriormente, en 1996, siendo un tema central para la neurociencia, identificamos una tasa de conversión del RBD idiopático al parkinsonismo, principalmente a la enfermedad de Parkinson y a la demencia con cuerpos de Lewy.

Luego, en 2013, realizamos un seguimiento de esta serie inicial y quedamos asombrados al descubrir una tasa de conversión del 81 % del RBD idiopático a la enfermedad de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy.

Nuestros colegas en Barcelona, España, encontraron en su serie casos una tasa de conversión del RBD idiopático al parkinsonismo del 82 %, prácticamente la misma cifra.

Actualmente, gracias a dos estudios epidemiológicos comunitarios, se sabe que la prevalencia del RBD es del 1 %.

El primer estudio se realizó en Suiza, en el que no solo se encontró una tasa de prevalencia del 1 % en adultos de mediana y avanzada edad, sino que se observó una misma proporción entre hombres y mujeres. En este sentido, aunque sabemos que las mujeres tienen un RBD más leve, la tasa de prevalencia sigue siendo la misma que la de los hombres.

El segundo estudio se realizó en Japón, también un estudio comunitario, en el que se encontró una tasa de prevalencia ligeramente superior al 1 % en adultos mayores japoneses.

De modo que, la tasa de prevalencia del 1 % del RBD es equivalente a la del 1 % de la esquizofrenia a nivel mundial.

Actualmente, disponemos de una única pregunta para la detección del RBD, la cual fue validada en un estudio multicéntrico y puede ser utilizada en diferentes contextos clínicos.

La pregunta es: ¿alguna vez le dijeron o usted mismo sospechó que parece representar sus sueños mientras duerme, por ejemplo, dando puñetazos, agitando los brazos en el aire, haciendo movimientos como si corriera, etc.?

Si la respuesta a la pregunta de detección es afirmativa, entonces se justifica una evaluación mucho más sistemática por especialistas en medicina del sueño, con una historia clínica y, luego, el estándar de oro, que es la polisomnografía, para documentar la pérdida de la atonía del sueño REM en el laboratorio del sueño.

En cuanto al tratamiento del RBD, en el 2010, la Academia Americana de Medicina del Sueño publicó en el Journal of Clinical Sleep Medicine, la “best practice guide for the treatment of REM sleep behavior disorder”.

Esta indica que es primordial proteger el entorno alrededor de la cama. Es conveniente retirar cualquier mesa de noche o cualquier tipo de objeto que pueda causar lesiones.

Si sacuden el brazo, no querrán golpearse con la esquina de una mesa que podría causarles una lesión grave.

Tampoco querrán dormir cerca de la ventana, lo que podría ser realmente dañino. Anteriormente mencioné un estudio sobre la defenestración o casi defenestración de pacientes que duermen cerca de la ventana.

Existen algunas recomendaciones para los pacientes que pueden tener RBD y viven en centros de cuidado a largo plazo o residencias asistidas.

Obviamente, hay que proteger el entorno alrededor de la cama, pero también utilizar las barandillas.
Es necesario utilizar el sentido común y considerar la cama como una situación potencialmente letal para el paciente con RBD que está durmiendo y proteger el entorno de la misma.

Incluso, algunos pacientes colocan almohadas en el piso a los lados de la cama.

Ahora bien, existen dos tratamientos farmacológicos de primera línea con una eficacia publicada de entre el 80 % y el 90 %.

El primero es el clonazepam, que fue el fármaco que identificamos en nuestra serie inicial, en dosis de 0,25 mg a 2 mg antes de dormir. El segundo es la melatonina, que también puede ser muy eficaz y suele administrarse en dosis más altas, de hasta 15 mg antes de dormir. También se puede utilizar la combinación de clonazepam y melatonina.

Para los pacientes con RBD y enfermedad de Parkinson, en 2016 un estudio japonés determinó que el ramelteón es realmente muy eficaz. El ramelteón es un agonista selectivo de los receptores de melatonina 1 y melatonina 2.

Por lo que considero que deberíamos tener en cuenta el ramelteón en pacientes de edad avanzada que padecen RBD solo o en combinación con la enfermedad de Parkinson, si el clonazepam y/o la melatonina no son eficaces o no son tolerados.

Una pregunta que se plantea con frecuencia y que considero muy importante es: en el caso de los pacientes con depresión resistente al tratamiento, que finalmente encontraron un antidepresivo que sí funcionó, que posiblemente ayudó a eliminar la ideación suicida o la gran disfunción de la vida cotidiana asociada a la depresión mayor y tanto el paciente como el psiquiatra tratante no quieren suspender este fármaco, aunque haya inducido el RBD.

Coincido en que hay que continuar con el antidepresivo que preserva y mejora la vida del paciente y luego tratar el RBD, aunque se siga tomando el fármaco que provoca el RBD, el cual es clave para la calidad de vida y para salvar la vida de un paciente gravemente deprimido.

Puntos clave.

En primer lugar, la prevalencia del RBD, confirmada mediante polisomnografías realizadas en la comunidad, en adultos de mediana y avanzada edad es del 1 %, comparable a la prevalencia de la esquizofrenia.

Segundo, se publicó una única pregunta la cual está validada para la detección del RBD y que puede ser utilizada en diferentes contextos clínicos.

Tercero, existen farmacoterapias eficaces para el RBD, aunque la protección del entorno alrededor de la cama continúa siendo fundamental.

Finalmente, en casos excepcionales en los que no se puede considerar el cambio a otro antidepresivo, se debe tratar el RBD mientras se continúa con el fármaco causante del mismo. De este modo se obtendrá un resultado favorable para todos los síntomas.

Referencias

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