Prescripción de antipsicóticos en adultos mayores: consideraciones clínicas

Lauren B. Gerlach, DO, MS.
Profesora Asistente de Psiquiatría
Universidad de Michigan

• Al prescribir antipsicóticos en adultos mayores, considere el enfoque de “empiece bajo, avance lentamente y quizá suspenda”, especialmente en pacientes con demencia.
• El brexpiprazol está aprobado por la FDA para la agitación en la enfermedad de Alzheimer, pero ofrece beneficios modestos y se asocia a riesgos significativos de mortalidad.
• La pimavanserina puede beneficiar a pacientes con enfermedad de Parkinson y psicosis que desarrollan síntomas extrapiramidales o sedación con quetiapina.

A continuación, pasaremos a las consideraciones para el uso de antipsicóticos en la población geriátrica.

Sabemos que los antipsicóticos vienen con una variedad de efectos adversos. Algunos de estos medicamentos pueden causar bloqueo alfa, lo que puede provocar hipotensión ortostática. Esto podría ocurrir con medicamentos como la quetiapina o la clozapina.

Los medicamentos también pueden tener importantes efectos extrapiramidales relacionados con el bloqueo D2, que pueden provocar alteraciones de la marcha, rigidez motora, temblor, acatisia y discinesia tardía. Muchos de estos medicamentos tienen propiedades antimuscarínicas, que pueden provocar efectos secundarios anticolinérgicos.

Pueden tener propiedades antihistamínicas, que pueden provocar sedación, aumento de peso, síndrome metabólico, y relacionado con los efectos antimuscarínicos, pueden causar arritmias y prolongación del intervalo QT. También existe un mayor riesgo de eventos vasculares o accidentes cerebrovasculares con estos medicamentos.

Cuando analizamos la incidencia anual acumulada de discinesia tardía con antipsicóticos convencionales, sabemos que el uso de estos medicamentos en adultos mayores está asociado con un mayor riesgo de discinesia tardía. Por lo tanto, estos efectos secundarios extrapiramidales o la discinesia tardía son más probables en adultos mayores.

Para las dosis iniciales de estos medicamentos, generalmente usaremos entre un cuarto y la mitad de la dosis inicial típica y la aumentaremos gradualmente. Para los antidepresivos, decimos empezar con dosis bajas, avanzar lentamente y no suspender. En el caso de los antipsicóticos, podríamos pensar en empezar con dosis bajas, avanzar lentamente y quizás suspender, especialmente en el contexto de la demencia.

En la demencia, sabemos que existe una advertencia de caja negra para los antipsicóticos y que están asociados con un aumento de la mortalidad cuando se utilizan para el tratamiento de trastornos conductuales en pacientes ancianos con demencia. Esto se basa en un análisis de 17 ensayos controlados con placebo con olanzapina, quetiapina, risperidona y aripiprazol. Se encontró que el uso de estos medicamentos está asociado con un aumento de 1.6 a 1.7 veces en la mortalidad. Sabemos que estos medicamentos pueden ser muy útiles para algunos pacientes con alteraciones conductuales en la demencia, pero conllevan este efecto secundario de mortalidad y riesgo. Esto se debe generalmente a riesgo cardíaco, accidente cerebrovascular o un evento de aspiración como una neumonía por aspiración.

Se han realizado varios estudios que analizaron el número necesario para dañar, y el daño en este estudio en particular es el riesgo de muerte a los seis meses. En comparación con los no usuarios de antipsicóticos, en pacientes con demencia que comenzaron recientemente con antipsicóticos, solo se necesitan 8 pacientes tratados con haloperidol antes de que ocurra 1 muerte.

En un estudio realizado por Helen Kales, se analizó la supervivencia después de estar recién expuesto a un medicamento antipsicótico y pueden ver estas curvas de supervivencia disminuyendo después del inicio. Un poco peor para medicamentos como haloperidol y olanzapina. Quizás un poco mejor con medicamentos como quetiapina.

Mencionaré un par de antipsicóticos únicos en relación con la prescripción en adultos mayores. Pimavanserin o Nuplazid es un antipsicótico atípico indicado para el tratamiento de alucinaciones y delirios asociados con la psicosis de la enfermedad de Parkinson. Es un agonista inverso y también tiene actividad antagonista en el receptor de serotonina, y tiene poco o ningún bloqueo D2. Todavía lleva la advertencia de caja negra por aumento de la mortalidad en demencia y también puede causar prolongación del intervalo QT. Los efectos secundarios comunes incluyen síntomas gastrointestinales, edema periférico y confusión.

Y algunas personas podrían preguntar, ¿hay alguna ventaja en usar pimavanserin sobre quetiapina en el tratamiento de alucinaciones asociadas con la enfermedad de Parkinson? Creo que puede ser útil para pacientes que aún desarrollan efectos secundarios extrapiramidales con quetiapina o tienen sedación excesiva con ese medicamento. También evita el monitoreo sanguíneo requerido con Clozaril.

Otro medicamento es brexpiprazol o Rexulti, que es un antipsicótico atípico que fue aprobado recientemente por la FDA de EE. UU. en mayo de 2023 y se convirtió en el primer medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la agitación asociada con la enfermedad de Alzheimer. Este es un medicamento bastante costoso, puede costar alrededor de $1400 por mes. Mencionaré que los estudios realizados analizaron un cambio en la puntuación del Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield y encontraron que tenía una mejora de aproximadamente 5 puntos sobre el placebo. Sin embargo, esta es una escala que va de 0 a 203. Por lo tanto, una mejora estadísticamente significativa pero con una mejora clínica poco clara.

Pensando en cómo se compara con algunos de los antipsicóticos que se utilizan para tratar alteraciones conductuales en la demencia pero que no están aprobados por la FDA, esa mejora de 5 puntos no es mejor que los otros medicamentos. De hecho, puede ser incluso peor que algunos de los datos que tenemos para la risperidona. Este medicamento todavía lleva una advertencia de caja negra por aumento de la mortalidad en demencia, y en estos estudios, el riesgo de muerte fue aproximadamente 4 veces mayor en pacientes que tomaban brexpiprazol versus placebo durante un período de 16 semanas. Estos medicamentos también están asociados con la prolongación del intervalo QTc.

Algunos puntos clave para esta sección: Los antipsicóticos vienen con una serie de efectos secundarios, incluidos efectos metabólicos, prolongación del intervalo QT y alteraciones motoras que deben ser monitoreados. Los antipsicóticos están asociados con un mayor riesgo de mortalidad cuando se utilizan para tratar la psicosis relacionada con la demencia.

Pimavanserin es un antipsicótico novedoso indicado para tratar la psicosis asociada con la enfermedad de Parkinson, pero lleva la misma advertencia de caja negra por mayor riesgo de mortalidad. Brexpiprazol es el primer antipsicótico aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para el tratamiento de la agitación asociada con la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, el efecto del tratamiento es modesto.

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