Paso a paso por el algoritmo de catatonia

Scott R. Beach, M.D., FACLP.

Director del programa Adult Psychiatry Residency de MGH/McLean
Psychiatric Consultation Service, Massachusetts General Hospital
Profesor adjunto de psiquiatría, Harvard Medical School

• Si las benzodiazepinas no son efectivas y no hay poosibilidad de TEC, considerar un antagonista NMDA, como la memantina o la amantadina, como el siguiente paso.
• Considerar los fármacos antiepilépticos y antipsicóticos atípicos como estrategias de tratamiento de cuarta y quinta línea.
• Si existe una psicosis evidente, considerar los antipsicóticos más tempranamente en el algoritmo.
• No utilizar antipsicóticos si están presentes características malignas.

En base a la literatura sobre los fármacos utilizados para el tratamiento de la catatonia, hemos armado un algoritmo de manejo que los médicos pueden utilizar para planear los pasos a seguir en el tratamiento de la catatonia.
El primer paso en el algoritmo es comenzar con lorazepam (vía intravenosa preferiblemente). El lorazepam se debe utilizar durante al menos dos a tres días con dosis de al menos 6 mg a 8 mg por día. En este período, se debe iniciar la preparación para la TEC, incluyendo la comunicación con la familia y los trámites legales necesarios para iniciar el proceso.

El segundo paso en el algoritmo es la TEC incluyendo por lo menos seis e idealmente al menos diez sesiones. Si la TEC no se encuentra disponible de forma inmediata, recomendamos dirigirse al paso 3.

El paso 3 del algoritmo incluye agregar a la benzodiazepina ya sea amantadina 100 mg diarios o memantina 10 mg diarios. Se recomienda que las dosis de los fármacos se aumenten cada tres a cuatro días hasta alcanzar una dosis máxima de amantadina de 600 mg diarios o de memantina 20 mg diarios.

El paso 4 del algoritmo involucra agregar carbamazepina de 300 mg a 600 mg diarios o de valproato de 500 mg a 1500 mg diarios.

Por último, el paso 5 del algoritmo implica agregar ya sea aripiprazol de 10 mg a 30 mg, olanzapina de 2,5 mg a 10 mg o la utilización de clozapina; cada dosis administrada en combinación de lorazepam.

Algunas advertencias prácticas sobre este algoritmo: si la catatonia es secundaria a esquizofrenia, se recomienda a los médicos considerar descontinuar las benzodiazepinas tempranamente, ya que existe evidencia que la catatonia secundaria a esquizofrenia responde menos a benzodiazepinas.
Esto puede significar la utilización oportuna de la TEC o el uso temprano de otros fármacos alternativos del proceso.

Si la catatonia coexiste con delirium, se recomienda considerar la amantadina o memantina como tratamiento de primera línea así como el uso de antipsicóticos atípicos, en combinación con lorazepam.

Sin embargo, es importante reconocer que existen numerosos casos de catatonia coexistente con delirium que responden muy bien a la monoterapia con lorazepam. En otras palabras, no es conveniente omitir la posibilidad de administrar benzodiazepinas al paciente, simplemente por la presencia de delirium. Sin embargo, si las benzodiazepinas no parecen ser efectivas o empeoran el delirium, puede ser beneficioso proceder con mayor rapidez a otros pasos del algoritmo.

Si existe una psicosis evidente, se debe considerar usar un antipsicótico a partir del paso 3 del algoritmo.

Sin embargo, si existen signos de catatonia maligna, se debe eliminar el paso 5 del algoritmo y se debe evitar cualquier antipsicótico.

Como se indicó antes, si la catatonia se debe a la retirada de clozapina, se debe considerar la clozapina como tratamiento de primera línea.

Por último, es importante recordar que la evidencia disponible no es sólida para respaldar el uso de litio, fármacos antiepilépticos nuevos, antipsicóticos atípicos nuevos u otros fármacos.

En resumen, si las benzodiazepinas son inefectivas y la TEC no es una posibilidad, considere un antagonista de los receptores de NMDA, como la memantina o amantadina como próximo paso. Considere los fármacos antiepilépticos y antipsicóticos atípicos como tratamientos de cuarta y quinta línea.

Si existe una psicosis evidente, considere el uso antipsicóticos tempranamente en el algoritmo, pero no deben usarse si hay presencia de características de catatonia maligna.

Referencias

1. Denysenko, L., Sica, N., Penders, T. M., Philbrick, K. L., Walker, A., Shaffer, S.,… & Francis, A. (2018). Catatonia in the medically ill: Etiology, diagnosis, and treatment. The Academy of Consultation-Liaison Psychiatry Evidence-Based Medicine Subcommittee Monograph. Annals of clinical psychiatry: official journal of the American Academy of Clinical Psychiatrists, 30(2), 140-155.
2. Beach, S. R., Gomez-Bernal, F., Huffman, J. C., & Fricchione, G. L. (2017). Alternative treatment strategies for catatonia: a systematic review. General hospital psychiatry, 48, 1-19.