Optimización del tratamiento para los trastornos de tics

David R. Rosenberg, M.D.

Profesor y presidente del Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences,
Jefe de psiquiatría y psicología infantil,
WSU School of Medicine,
Detroit, Michigan

• El tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos puede tener prioridad en el tratamiento de los trastornos de tics.
• Los ajustes de la dosis de los fármacos deben realizarse considerando el patrón fluctuante de los tics.
• La evidencia disponible sobre el tratamiento a largo plazo de los tics es muy limitada.
• Las guías actuales recomiendan considerar la reducción de la dosis luego de un año de estabilidad de los tics.

Optimización del tratamiento para los trastornos de tics.

La elección de un enfoque terapéutico específico debe evaluarse cuidadosamente según cada caso, teniendo en cuenta una serie de factores: la gravedad de los tics, el nivel de deterioro funcional, la gravedad de las afecciones médicas y psiquiátricas comórbidas y la edad del niño al momento del inicio de los síntomas.

La duración de los síntomas, la adecuación y eficacia de otras estrategias de tratamiento, la tolerabilidad de los tratamientos en monoterapia o combinados.

Al momento de establecer la jerarquía del tratamiento, se debe comenzar por la afección que más deterioro genere y puede que no sean los tics.

Optimización del tratamiento para los trastornos de tics.

Si el trastorno comórbido tiene un impacto más significativo en la calidad de vida que los tics, el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas como el TDAH, el TOC, los trastornos de ansiedad o afectivos, de hecho, pueden tener prioridad.

Una vez que se establezcan las características iniciales de la gravedad de los tics y el deterioro funcional, debe adoptarse un enfoque colaborativo para elegir la modalidad de tratamiento adecuada con el paciente y su familia para determinar la necesidad y la intensidad de la intervención requerida.

Es importante recordar que muchos pacientes con trastornos de tics no necesitan tratamiento. Es suficiente con darles tranquilidad.

Optimización del tratamiento con terapia conductual.

La duración estándar de una terapia conductual suele ser de entre siete y catorce sesiones. Dicho esto, el número necesario de sesiones puede variar en función de la cantidad de tics molestos y de la capacidad de los padres del paciente para aprender e implementar las estrategias conductuales.

El cumplimiento de los deberes fuera de sesión y de las prácticas asignadas entre sesiones, incluyendo la práctica de estrategias conductuales, la realización de modificaciones en la escuela y la práctica de hablar sobre los tics, son aspectos muy importantes del tratamiento que pueden influir en el resultado terapéutico y que se deben enfatizar a los pacientes y sus familias al principio del tratamiento.

Farmacoterapia.

El tratamiento farmacológico para los trastornos de tics debe considerarse sólo cuando las intervenciones conductuales no son beneficiosas o no están disponibles, es decir, por falta de acceso, no se puede encontrar un terapeuta que esté entrenado en el tratamiento de tics, por factores del paciente como pensamientos o predisposición a participar o cuando los pacientes presentan tics graves y violentos que necesitan tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, los médicos deben explicar el objetivo y establecer una meta realista para disminuir la gravedad y la frecuencia de los tics hasta el punto en que ya no molesten al paciente ni le causen problemas significativos.

La elección de un tratamiento farmacológico para los tics requiere un análisis cauteloso de los riesgos y los beneficios, incluyendo la consideración del perfil de efectos adversos del fármaco, las posibles interacciones farmacológicas y las comorbilidades.

Otros factores que se deben considerar.

Estos son el costo, la cobertura del seguro, la facilidad de administración, el aprovechar los efectos adversos, como la sedación, o las áreas donde se pueden tratar problemas concomitantes.

Se puede utilizar clonidina o guanfacina para los tics con TDAH comórbido.

Además, se pueden administrar por la noche, aprovechando los efectos adversos sedativos, a los jóvenes que tienen problemas para conciliar el sueño.

Se puede utilizar topiramato para jóvenes con migraña comórbida, sudoración excesiva u obesidad. Todas estas consideraciones son fundamentales.

La edad del paciente, el peso, los factores metabólicos y las comorbilidades médicas, hepáticas, renales u otras enfermedades concomitantes también son factores fundamentales a considerar.

Los efectos adversos suelen llevar a la interrupción o a una mala adherencia al tratamiento, lo que limita la oportunidad de alcanzar una dosis y respuesta óptimas.

Por ello, la relación médico-paciente es tan importante, ya que si el paciente y su familia no les informan sobre los efectos adversos o sus preocupaciones y no toman el fármaco con regularidad, esto puede influir en la respuesta o en la ausencia de la misma.

En cada seguimiento preguntar a los pacientes por los efectos adversos habituales y por los poco frecuentes pero graves, permite monitorizar este aspecto.

Como regla general, los fármacos deben iniciarse con una dosis baja y aumentarse gradualmente hasta alcanzar una dosis eficaz.

Los ajustes de la dosis también deben realizarse considerando el patrón fluctuante de los tics, de manera que no se realice un aumento de la dosis a menos que sea realmente necesario.

Cuando se aumenta demasiado rápido la dosis de un fármaco, porque se teme que no aporte suficientes beneficios, se producen importantes consecuencias negativas. A menudo observo cómo se malogran fármacos muy buenos por aumentar la dosis con rapidez. En el caso de los niños y los adolescentes, no podemos equivocarnos si comenzamos con una dosis baja y vamos despacio, si bien es posible que alcancemos una dosis alta, es necesario darle tiempo al niño o al adolescente para que tolere el fármaco.

Los médicos deben discutir con los pacientes sobre la discontinuación de los fármacos una vez que los síntomas remitan y que los tics ya no sean molestos.

Discontinuación del fármaco.

Existen numerosas guías para el tratamiento de los tics a corto plazo. El problema es que faltan recomendaciones para su abordaje farmacológico a largo plazo. Las guías actuales sugieren que la reducción de la dosis debe considerarse luego de un año de estabilidad de los tics.

Además, cuando se considera la posibilidad de discontinuar el fármaco, se deben intentar optimizar las probabilidades de éxito realizando la prueba durante un periodo en el que los factores sociales del entorno que desencadenan los tics sean bajos, los factores estresores sean mínimos y el paciente duerma una cantidad regular y adecuada de horas.

Asimismo, es fundamental motivar al paciente a centrarse en la importancia de su resiliencia y fortaleza, en lugar de que los tics sean un factor determinante de su identidad, esto también resulta muy útil para los tics residuales y persistentes. De este modo, estamos empoderando a nuestro paciente, a los niños, y por supuesto, a sus padres.

Pacientes resistentes al tratamiento.

Algunos pacientes solo tienen una respuesta parcial al tratamiento y seguirán experimentando cierto grado de deterioro y malestar relacionados con los tics.

Para aquellos pacientes que no responden al tratamiento inicial, es fundamental realizar una evaluación y reevaluación exhaustivas, solicitar la opinión del joven y su familia para identificar los factores que pueden estar interfiriendo con la respuesta al tratamiento y determinar si se debe volver a enfatizar en algún aspecto del mismo. ¿Deben revisarse los diagnósticos? ¿Son precisos? ¿Están completos?

Los niños que no pueden participar en la TRH o la CBIT pueden beneficiarse de aspectos alternativos de la terapia conductual y, en particular, utilizar la evaluación e intervención basadas en funciones relacionadas con los desencadenantes y las consecuencias de los tics puede proporcionar beneficios terapéuticos adicionales.

Los médicos también deben centrarse en las áreas que pueden mejorar la calidad de vida en general, incluso si no disminuyen directamente la frecuencia o la gravedad de los tics, así como la adherencia del paciente a las intervenciones conductuales y al tratamiento farmacológico.

Se puede prescribir el fármaco más eficaz del mundo, pero si el paciente no lo toma, no servirá de nada. Lo mismo ocurre con la intervención conductual, si el paciente o su familia no están motivados a seguir las intervenciones conductuales. Si las intervenciones no se llevan a cabo, no funcionan.

Puntos clave.

El tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos como el TDAH, el TOC, los trastornos de ansiedad o afectivos suelen tener prioridad en el tratamiento de los trastornos de tics, especialmente si el trastorno comórbido tiene un impacto más significativo en la calidad de vida que los tics.

Los ajustes de la dosis de los fármacos deben realizarse considerando el patrón fluctuante de los tics, para evitar un aumento innecesario de la dosis, especialmente si esto no se justifica.

Además, la evidencia disponible sobre el tratamiento a largo plazo de los tics es muy limitada. Las guías actuales recomiendan considerar la reducción de la dosis luego de un año de estabilidad de los tics.

Referencias

• Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(12), 1341-1359.
• McGuire, J. F., Murphy, T. K., Piacentini, J., & Storch, E. A. (2018). The clinician’s guide to treatment and management of youth with Tourette syndrome and tic disorders. Academic Press.
• Ueda, K., & Black, K. J. (2021). A comprehensive review of tic disorders in children. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2479