Nodo 4: potenciación del ISRS con un ASG

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de psiquiatría,
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

• Al iniciar una prueba con un ISRS, titular hasta una dosis estándar durante 5 a 7 semanas.
• Si el paciente obtiene una respuesta satisfactoria, continuar con esa dosis durante el tratamiento de mantenimiento.
• Si el paciente tiene una respuesta parcial luego de 7 semanas, aumentar el ISRS hasta la dosis máxima.
• Si hay una falta de respuesta, evaluar los niveles plasmáticos del ISRS para descartar falta de adherencia y metabolismo ultrarrápido.

Bienvenidos. Les habla nuevamente el Dr. David Osser para continuar con la séptima charla sobre el algoritmo para la farmacoterapia del trastorno obsesivo-compulsivo.

En las primeras seis charlas, profundizamos en cómo realizar dos pruebas adecuadas con monoterapia. Sin embargo, la evidencia disponible sobre qué hacer a continuación se centra en la potenciación. No contamos con evidencia sólida que indique que una tercera prueba con monoterapia sea beneficiosa.

Estamos en el nodo 4 del algoritmo. Si observan el diagrama de flujo, verán una flecha que apunta a las opciones de potenciación, y disponemos de tres opciones diferentes entre las que no hay ninguna preferencia. Depende de nosotros decidir si queremos potenciar el ISRS con un antipsicótico de segunda generación, con nuevos fármacos, o con una terapia con dispositivos no invasivos.

En este nodo 4, comenzaremos discutiendo la primera opción de potenciación, que es con un ASG, antipsicótico de segunda generación.

Los dos que tienen la mayor evidencia en cuanto sus beneficios son el aripiprazol, en dosis de 10 mg/día a 15 mg/día, y la risperidona, en dosis de 1 mg/día a 3 mg/día.

A la hora de elegir entre el aripiprazol y la risperidona, hay que considerar sus perfiles de efectos adversos y sus comorbilidades.

Por ejemplo, en general el aripiprazol tiene un perfil de efectos adversos más tolerable, aunque la acatisia podría ser un problema. Además, presenta un menor aumento de peso que la risperidona. Esto podría ser un factor importante a la hora de elegir. Asimismo, si los pacientes fuesen más sensibles a los efectos adversos relacionados con el bloqueo dopaminérgico y el aumento de la prolactina, se inclinarían más por el aripiprazol.

Estos son los dos fármacos que tienen la mejor relación entre beneficios y efectos adversos.

El haloperidol tiene cierta evidencia de ser eficaz como fármaco potenciador, pero no lo recomendamos debido a sus efectos adversos a largo plazo, especialmente la discinesia tardía, que parece ser mayor con el haloperidol que con los antipsicóticos de segunda generación.

También hablaremos brevemente de la quetiapina y la olanzapina.

En los estudios, ambas tienen una eficacia muy cuestionable y, además, presentan una serie de efectos adversos entre moderados y graves.

Por lo tanto, no las recomendamos.

Uso de antipsicóticos a largo plazo como fármacos potenciadores en el TOC. A medida que se realizaron seguimientos de pacientes que continuaron con el antipsicótico como potenciador, se observó que, más allá del corto plazo, su eficacia es muy limitada. Resulta difícil demostrar que siguen siendo eficaces.

No obstante, los efectos adversos se acumulan con el tiempo. A pesar de que los antipsicóticos fueron ampliamente investigados, esta es una de las desventajas al elegirlos como tratamiento de potenciación.

En la siguiente diapositiva, presentamos un estudio de comparación directa entre aripiprazol y risperidona como potenciadores en el TOC.

Este estudio muestra que, al inicio, el grupo que recibió aripiprazol estaba un poco más sintomático, ya que sus puntuaciones iniciales en la Y-BOCS eran 3 puntos más altas que las de los que recibieron risperidona, por lo que, desafortunadamente, esto sesga un poco la información. Sin embargo, al final de las semanas 12 y 20, hubo una mejora en ambos grupos, pero esta fue mayor en el grupo de la risperidona, por 1 o 2 puntos de la Y-BOCS, aunque este comenzó en un nivel menos sintomático.

Entonces, a pesar de que los pacientes del grupo de la risperidona no estaban tan sintomáticos, mejoraron un poco más. De modo que, considerando la evidencia de esta manera, analizando el único estudio comparativo, la risperidona parece ser un poco superior.

Esta diapositiva es importante, ya que muestra un estudio muy interesante sobre tres formas de potenciación, en el que se probaron dos fármacos diferentes y el placebo como potenciadores del tratamiento con ISRS. Los dos fármacos potenciadores fueron la quetiapina y la clomipramina.

Esta diapositiva muestra las 12 semanas de tratamiento.

Existe la idea de que, tal vez, la clomipramina combinada con un ISRS podría producir una respuesta particularmente satisfactoria.

Como pueden observar, si comparamos la línea del placebo, los pacientes con placebo mejoran gradualmente, y recuerden que los pacientes mejoran con el placebo en la mayoría de los trastornos que tratamos. Por tanto, la clave está en si un fármaco supera al placebo. Se puede observar el descenso de la puntuación de la Y-BOCS del grupo placebo a lo largo de 12 semanas, desde una puntuación de 24, 25, al inicio del estudio, hasta 18, en la semana 12. Además, se puede ver que el grupo de clomipramina, en su mayor parte, desciende paralelamente al placebo y termina a las 12 semanas exactamente en el mismo punto. Por lo que, no hay diferencia al agregar clomipramina.
 
El otro potenciador en este estudio fue la quetiapina. Observen lo que ocurrió. Curiosamente, luego de 4 semanas sin prácticamente obtener mayores beneficios que el placebo, al llegar a la semana 12, los pacientes con quetiapina empiezan a empeorar, y mucho. Siguen en como en el inicio, con una puntuación de 25, mientras que, los del grupo placebo descendieron hasta una puntuación de 18. ¿Qué está ocurriendo? Debemos suponer que la quetiapina está empeorando el TOC en comparación con el placebo.

La conclusión es que no recomendamos la quetiapina como fármaco potenciador en el TOC.

Pasaré a resumir los puntos clave de esta charla.

Contamos con tres opciones de potenciación luego de dos pruebas sin respuesta con los ISRS. En esta charla, abordamos la primera de las tres opciones, que no es necesariamente la primera a elegir.

Hablamos de la risperidona, que es el ASG más estudiado, y del aripiprazol, que es el segundo más estudiado. Ambos parecen ser bastante eficaces y tienen una gran cantidad de efectos adversos.

Sin embargo, la quetiapina resultó ser inferior al placebo como fármaco potenciador, por lo que es mejor evitar su uso.

La eficacia de la olanzapina es cuestionable y tiene importantes efectos adversos, por lo que también debería evitarse.

Referencias

• Beaulieu, A. M., Tabasky, E., & Osser, D. N. (2019). The psychopharmacology algorithm project at the Harvard south shore program: An algorithm for adults with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 281, 112583. 
• Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.
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• Selvi, Y., Atli, A., Aydin, A., Besiroglu, L., Ozdemir, P., & Ozdemir, O. (2011). The comparison of aripiprazole and risperidone augmentation in selective serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder: A single-blind, randomised study. Human Psychopharmacology, 26(1), 51–57.