Nodo 2: posibles resultados luego de la primera prueba

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de psiquiatría,
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

• Al iniciar una prueba con un ISRS, titular hasta una dosis estándar durante 5 a 7 semanas.
• Si el paciente obtiene una respuesta satisfactoria, continuar con esa dosis durante el tratamiento de mantenimiento.
• Si el paciente tiene una respuesta parcial luego de 7 semanas, aumentar el ISRS hasta la dosis máxima.
• Si hay una falta de respuesta, evaluar los niveles plasmáticos del ISRS para descartar falta de adherencia y metabolismo ultrarrápido.

Bienvenidos. Esta es la quinta charla sobre el algoritmo para la farmacoterapia del trastorno obsesivo-compulsivo.

Estamos analizando los parámetros de una prueba adecuada de un ISRS para el TOC. Lo primero que recomendamos es titular el ISRS hasta una dosis estándar, como mencionamos en la cuarta charla, una dosis estándar, no una dosis alta. En el caso de la sertralina, la dosis sería de 50 mg/día a 100 mg/día, la cual debe continuarse durante cinco a siete semanas.

Llegamos al punto en el que iniciaron un ISRS y están utilizando una dosis estándar, la misma que utilizarían para el tratamiento de la depresión mayor, con la diferencia de que la duración es más prolongada.

Existen tres posibles escenarios luego de realizar esta prueba. Se podría obtener una respuesta satisfactoria, que sea adecuada y lo suficientemente buena como para iniciar un tratamiento de mantenimiento.

También se podría obtener una respuesta parcial. El paciente está algo mejor, pero el nivel de mejoría no se considera adecuado o satisfactorio.

La tercera opción es la falta de respuesta. A continuación, vamos a discutir cada una de estas opciones.

Supongamos que tienen una respuesta satisfactoria con el actual ISRS.

Como se señaló anteriormente, solo el 40 % logra una mejoría satisfactoria.

Existen diferentes definiciones del término “satisfactorio” si nos basamos en las escalas de evaluación, por ejemplo, las puntuaciones de la Y-BOCS. Algunos consideran que una mejora del 20 % en la escala es una respuesta adecuada o satisfactoria. En cambio, otros utilizan el 30 % o el 40 %.

Sin embargo, lo importante es si el paciente considera que la respuesta es satisfactoria y siente que puede vivir mejor con esta mejora que obtuvo.

La evidencia limitada sugiere continuar con el tratamiento durante al menos uno o dos años antes de considerar la reducción de la dosis. Nosotros apoyamos esta evidencia de que se debe recomendar al paciente, una vez que haya obtenido una respuesta satisfactoria, que continúe con el tratamiento durante uno o dos años y, luego, se puede considerar la posibilidad de suspenderlo, para determinar si aún puede necesitarlo.

Ahora bien, otro resultado podría ser una respuesta parcial pero no satisfactoria.

En estos casos, el ISRS puede aumentarse gradualmente hasta la dosis máxima, si el paciente la tolera.

En otras palabras, estamos intentando tratarlos con la dosis estándar y ver si pueden obtener una respuesta satisfactoria con ella, antes de pasar a dosis más altas. No siempre se necesitan dosis altas y resulta más conveniente tener una respuesta satisfactoria con una dosis baja, ya que habrá menos efectos adversos.

De modo que, si el paciente lo tolera, se puede titular el ISRS hasta la dosis máxima, que sería de 200 mg/día para la sertralina, 80 mg/día para la fluoxetina y 300 mg/día para la fluvoxamina.

No obstante, ¿cuánto mejorará la respuesta con este aumento?

Existe un metaanálisis, realizado por Bloch y col., hace 10 años, sobre la relación dosis-respuesta de los ISRS en el TOC. Este estudio demostró que los pacientes experimentan una mejora del 7 % al 9 % de los síntomas del TOC con las dosis máximas de los ISRS.

Probablemente no sea una diferencia significativa, el 9 % o el 7 %. Sin embargo, alrededor de este porcentaje, entre el 7 % y 9 %, es la mejora que podemos esperar al usar las dosis máximas.

Esta es una comparación, a lo largo de trece semanas, de tres dosis de fluoxetina frente al placebo. Si observan el gráfico, notarán que durante las primeras tres semanas no hay absolutamente ninguna diferencia con el placebo.

Pero en la quinta semana, empezamos a ver una separación de las tres dosis. En la quinta semana, las tres dosis son mejores que el placebo por varios puntos de la Y-BOCS, sin embargo, las tres dosis, la alta, la baja y la media, tienen exactamente la misma puntuación.

En la séptima semana, la mejora en la puntación de la Y-BOCS para los 40 mg/día y 60 mg/día de fluoxetina, es ligeramente superior a la de los 20 mg/día.

Luego, entre la séptima y decimotercera semana, las puntuaciones se mantuvieron prácticamente iguales. Las tres dosis son mejores que el placebo en igual medida; no obstante, la diferencia entre las tres dosis es de solo 2 puntos, tal vez 2,5 puntos en la Y-BOCS, lo que representa ese 7 % a 9 % que mencioné.

La tercera posibilidad es la falta de respuesta, que no haya cambios tras cinco o seis semanas de tratamiento.

Recomendamos evaluar los niveles plasmáticos para descartar diferentes factores que podrían explicar la falta de respuesta.

El primero, es la falta de adherencia. Muchos pacientes no toman los fármacos que les prescribimos y no informan que no lo están haciendo.

El segundo, es que podría ser un paciente que esté metabolizando de forma ultrarrápida el ISRS, lo cual ocurre, según la población étnica que estén atendiendo, hasta en un 10 % de los pacientes, dependiendo de la enzima del citocromo que esté involucrada.

Si el problema es la falta de adherencia, se discutirá con el paciente, ante lo cual, podría suceder que esté dispuesto a tomar el ISRS o, que no lo esté, y deba procederse en consecuencia.

Si el paciente asegura que tiene una buena adherencia, entonces la posibilidad de que sea un metabolizador ultrarrápido puede ser más factible.

Es posible que quieran hacer una prueba genética para confirmarlo; o que quieran probar un ISRS diferente; o quizás, aumentar el que está tomando a una dosis mucho más alta, incluso más allá de la dosis máxima, para intentar elevar el nivel plasmático y compensar el metabolismo ultrarrápido.

No existe un rango terapéutico para ninguno de estos ISRS en el tratamiento del TOC.

Los niveles plasmáticos que se obtienen del laboratorio, son los niveles habituales que se observan en los pacientes con la dosis particular que se está utilizando. Por tanto, el laboratorio informará que, si el paciente recibe una dosis de 40 mg/día de fluoxetina, los niveles van de X a Y. De este modo, se puede observar en qué punto se encuentra el paciente en relación al paciente habitual que recibe esa dosis de ISRS.

Esta información es útil y la recomendamos.

Pasemos a los puntos clave de esta charla. Estamos analizando los parámetros de una prueba adecuada con un ISRS para el TOC y, lo primero que recomendamos, es que se titule hasta una dosis estándar durante cinco a siete semanas.

Si el paciente obtiene una respuesta satisfactoria, se puede continuar con esa dosis durante el tratamiento de mantenimiento.

Sin embargo, si todo indica que no habrá una respuesta satisfactoria, incluso con un poco más de tiempo de tratamiento, entonces, cuando el paciente tiene una respuesta parcial luego de siete semanas, se puede aumentar el ISRS hasta la dosis máxima.

Si hay una falta de respuesta, recomendamos evaluar los niveles plasmáticos y; los niveles nulos, puede indicar una falta de adherencia; mientras que, los niveles nulos o bajos, pueden indicar un metabolismo ultrarrápido.

Referencias

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• Osser, D. (2021). Psychopharmacology algorithms. Wolters Kluwer.
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