Navegando por las complejidades de la resistencia al tratamiento

David Mintz, M.D.
Director de Educación Psiquiátrica
The Austen Riggs Center,
Stockbridge, MA

• Hay escasa evidencia de mejoría en los resultados en pacientes psiquiátricos.
• Nuestros pacientes no están mejorando a una tasa superior a la de hace 30 años.
• Con pacientes complicados, necesitamos todas nuestras herramientas para lograr resultados óptimos.
• Las dinámicas psicológicas e interpersonales interfieren con el uso saludable de la medicación.

Bienvenidos de nuevo. Vamos a hablar un poco más sobre el problema de la resistencia al tratamiento, que es en parte consecuencia de un modelo de tratamiento que ha llegado a descuidar el aspecto psicosocial de la atención en farmacoterapia. Y es, en mi opinión, un problema importante.

Si se observan las referencias en la literatura psiquiátrica a la resistencia al tratamiento, se ve un fenómeno interesante en el que justo cuando el modelo psicodinámico empezaba a desaparecer, el número de referencias en nuestra literatura a las afecciones psiquiátricas resistentes al tratamiento empezó realmente a aumentar a un ritmo exponencial.

Así, en el período de cinco años de 1980 a 1984 hubo 36 referencias en nuestra bibliografía sobre afecciones psiquiátricas resistentes al tratamiento. En los cinco años siguientes, hubo 96 referencias; en los cinco años siguientes, 257; y cinco años después de eso, 503; cinco años después de eso, 761; y en 2005 a 2009, 1192; 2010 a 2014, 2696; y en el período de cinco años más reciente, 2015 a 2019, hubo 4254 referencias, por lo que un aumento sustancial en los últimos 25 años. Es un aumento del 9.000%. Mientras tanto, si nos fijamos sólo en el número de publicaciones, eso también aumentó alrededor del doble. Así que la mayor parte de eso está reflejando realmente el reconocimiento en nuestro campo de que la resistencia al tratamiento es un problema significativo en psiquiatría.

Y creo que probablemente todos ustedes lo saben por sus consultas, porque es a ellos a quienes tratamos. Los pacientes que responden bien al tratamiento son tratados por sus médicos de atención primaria. Nunca llegan a vernos. Cuando los pacientes llegan a vernos, normalmente ya han fracasado con múltiples fármacos y los médicos de atención primaria sienten que necesitan la ayuda de un psiquiatra para encontrar tratamientos que funcionen.

Y esto se refleja también a mayor escala, ciertamente. Thomas Insel, el antiguo director del NIMH, al final de su mandato reconoció este problema cuando dijo: “Pasé 13 años en el NIMH impulsando realmente la neurociencia y la genética de los trastornos mentales y, cuando miro hacia atrás, me doy cuenta de que, aunque creo que conseguimos que científicos geniales publicaran un montón de artículos muy interesantes a un coste bastante elevado, creo que unos 20.000 millones, no creo que hayamos movido la aguja en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones, la mejora de la recuperación de las decenas de millones de pacientes psiquiátricos.”

Y un argumento que expondré una y otra vez es que hay muchas cosas que podemos hacer en el momento, en el contexto de la relación médico-paciente, que realmente ayudan a nuestros pacientes a tener mejores respuestas a los fármacos y pueden ayudarles a pasar de la falta de respuesta a la respuesta o incluso a la recuperación.

Ahora, si miramos de dónde venimos en términos de algoritmos de tratamiento, he elegido un algoritmo para la depresión resistente al tratamiento en el que primero se considera y se descarta la comorbilidad del Eje I o los trastornos de la personalidad, o el incumplimiento, o los factores de complicación y confusión. Y si esas cosas están ausentes quieres asegurarte de que hay un ensayo adecuado del antidepresivo, es decir, una dosis suficientemente alta durante una duración suficientemente larga antes de decidir que no es eficaz.

Si tiene un ensayo inadecuado, sin duda querrá titular hasta la dosis máxima y asegurarse de que el paciente la toma durante al menos cuatro o seis semanas. Si el paciente ha tenido ensayos adecuados con una respuesta parcial, podría considerar una combinación de antidepresivos, o un aumento, o quizá TEC. Si no hay respuesta en absoluto, cambiará de antidepresivos, probará la TEC. Si nada de eso funciona, sin duda empezará a plantearse si se equivoca de diagnóstico. Quizá se trate de una depresión bipolar, o ese tipo de cosas.

Pero, ¿qué dice el algoritmo que hay que hacer si hay factores comórbidos, factores de confusión o de complicación, o si hay incumplimiento? El algoritmo sugiere que debemos “gestionar en consecuencia”. Ahora bien, supongo que todos ustedes están listos para irse a casa y tratar a sus pacientes como corresponde cuando tienen esos factores de complicación y de confusión. Y por supuesto que no. ¿Cómo se hace eso? Así que ese es uno de los puntos débiles de nuestra formación, y de eso es de lo que vamos a hablar.

Cuando estaba en formación aprendí el modelo de Csernansky y Hollister, las cinco D de la resistencia al tratamiento, es decir: diagnóstico, maximizar la dosis, asegurarse de que el tratamiento tiene una duración adecuada… pero incluso eso es complicado, porque las dosis óptimas no siempre están claramente establecidas, y no siempre se tiene claro si un tratamiento adecuado es de cuatro semanas o de doce.
Sin duda querrá tener en cuenta el mecanismo putativo del fármaco. Así pues, si ya ha probado antidepresivos con un determinado mecanismo y le han fallado los suficientes, querrá un mecanismo diferente o diferentes tipos de tratamientos, porque hay evidencias de que el cambio de fármacos a una clase diferente puede mostrar un mayor beneficio.

Pero lo que voy a decir es que hay una sexta D que debemos tener en cuenta, que es la dinámica del paciente. Y cuando pienso en la forma en que la dinámica interfiere en la recuperación del paciente, tiendo a clasificarla en dos categorías diferentes: pacientes resistentes a los fármacos y pacientes resistentes por los fármacos. Y puede haber solapamientos o pacientes con elementos en ambos cubos.

Los pacientes resistentes a los fármacos suelen ser ambivalentes sobre algún aspecto del tratamiento. A menudo son ambivalentes respecto a los fármacos. Les preocupa que les hagan daño. No quieren ser dependientes. Tienen muchos sentimientos complicados sobre los fármacos que les llevan a no querer tomarlos o a tener experiencias adversas.

Así que, de nuevo, si el paciente ha estigmatizado el tratamiento puede conducir, como he sugerido, a una no adherencia repetida a las recomendaciones de tratamiento, si los pacientes son realmente ambivalentes. O, en el caso de los pacientes que toman los fármacos pero son ambivalentes se trata de pacientes que pueden estar predispuestos a experimentar mayores niveles de respuestas nocebo. Y a estos pacientes los contrastaría con los pacientes que son resistentes al tratamiento con fármacos.

Un tipo de paciente más complicado, pero creo que en realidad uno de los aspectos más infravalorados de la práctica psiquiátrica, los pacientes que son resistentes al tratamiento por los fármacos que no temen manifiestamente a los medicamentos, no se resisten a ellos, y normalmente presentan más bien lo contrario. Les gustan los fármacos. Quieren fármacos. Típicamente, a menudo quieren más medicamentos de forma que, en lugar de conducir a la recuperación, los medicamentos acaban socavando la capacidad sana de adaptación del paciente, minando su agencia o interfiriendo en su desarrollo. Por ejemplo, los pacientes pueden utilizarlos de forma que no tengan que sentir cosas que en realidad sería sano sentir y que les ofrecerían cierta orientación sobre cómo desenvolverse en el mundo.

Y creo que a menudo conocemos a estos pacientes por nuestra contratransferencia. Estamos sentados con un paciente y nos dice que la medicación funciona, que le gusta, que es útil. Vemos que el paciente se siente mejor, pero también vemos que no parece estar mejorando.
La contratransferencia junto con eso es una sensación incómoda como si no quisieras recetar, quisieras que el paciente tomara menos medicamentos, tal vez sientes que estás participando en algo que no es útil, o tal vez incluso encubiertamente perverso de alguna manera. Y así, luchamos con estos pacientes, y es duro, porque los pacientes están informando de algunos beneficios, quizá podamos ver esos beneficios, pero también reconocemos que no está ayudando realmente al paciente a avanzar hacia la recuperación funcional.

Siempre es complicado citar a Freud cuando se está hablando a una audiencia de personas que son principalmente farmacoterapeutas, pero quiero volver a lo que dijo Freud en 1905: “Nosotros, los médicos, no podemos descartar la psicoterapia aunque sólo sea porque otra persona íntimamente implicada en el proceso de recuperación, el paciente, no tiene intención de descartarla”. Quería decir que “un factor dependiente de la disposición psíquica del paciente contribuye, sin ninguna intención por nuestra parte, al efecto de todo proceso terapéutico iniciado por un médico”.

Freud habla de la respuesta placebo, pero a continuación dice: “pero a menudo actúa como una inhibición”. Así que de eso es de lo que hablamos, de las formas en que los aspectos psicológicos del tratamiento o la relación del paciente con el tratamiento interfieren realmente en la recuperación. Así, Freud continúa diciendo que “todos los médicos, por lo tanto ustedes incluidos, están continuamente practicando la psicoterapia incluso cuando no tienen intención de hacerlo y no son conscientes de ello”. El modo en que hablamos al paciente está teniendo también un efecto psicológico que, o bien ayuda a que los fármacos funcionen mejor, o bien dificulta la recuperación del paciente.

“Sin embargo, es una desventaja -prosigue- dejar el factor mental de su tratamiento tan completamente en manos del paciente. Así, es imposible controlarlo, dosificarlo o intensificarlo. ¿No es entonces un esfuerzo justificable por parte de un médico tratar de obtener el dominio de este factor, utilizarlo con un propósito y dirigirlo y fortalecerlo?” Y, en el transcurso del resto de estas charlas, vamos a pensar en cómo un médico podría tratar de obtener el dominio de este factor para utilizarlo con un propósito, y dirigirlo y fortalecerlo de manera que promueva el uso saludable de los fármacos por parte del paciente.

Resumiendo los puntos clave:

A pesar de los grandes avances neurocientíficos, existen pocas evidencias de que se hayan mejorado los resultados en los pacientes psiquiátricos.

Puede que haya menos efectos secundarios, o que los fármacos sean más tolerables, pero realmente nuestros pacientes no están mejorando a un ritmo sustancialmente mayor que hace 30 años.

Sabemos que con los pacientes complicados necesitamos todas nuestras herramientas, biomédicas y psicosociales, para lograr resultados óptimos.

Además, es útil ser capaz de comprender y abordar las dinámicas psicológicas e interpersonales que interfieren en el uso saludable de los fármacos por parte del paciente.

Referencias

• Howes, O. D., Thase, M. E., & Pillinger, T. (2022). Treatment resistance in psychiatry: state of the art and new directions. Molecular Psychiatry, 27(1), 58–72.
• Butler, D. J., Fons, D., Fisher, T., Sanders, J., Bodenhamer, S., Owen, J. R., & Gunderson, M. (2018). A review of the benefits and limitations of a primary care-embedded psychiatric consultation service in a medically underserved setting. International Journal of Psychiatry in Medicine, 53(5-6), 415–426.
• Insel, T. (2022). Healing: Our path from mental illness to mental health. Penguin.
• Rogers, A. (2017, May 11). Star neuroscientist Tom Insel leaves the Google-spawned verily for … a startup?. WIRED.
• Kaba, R., & Sooriakumaran, P. (2007). The evolution of the doctor-patient relationship. International Journal of Surgery, 5(1), 57-65.
• Morgan, M. (2008). The doctor-patient relationship. Sociology as applied to medicine. Edinburgh: Saunders Elsevier.
• Chehil, S., Devarajan, S., & Dursun, S. M. (2001). Pharmacologic management of refractory depression. Canadian Family Physician, 47, 50.
• Csernansky, J. G., & Hollister, L. E. (1986). Medical-management of refractory endogenous depressions. Hospital Formulary, 21(2), 206.
• Mintz, D. L. (2005). Teaching the prescriber’s role: the psychology of psychopharmacology. Academic Psychiatry, 29, 187-194.
• Habl, S., Mintz, D. L., & Bailey, A. (2010). The role of personal therapy in psychiatric residency training: a survey of psychiatry training directors. Academic Psychiatry, 34, 21-26.
• Mintz, D. (2022). Psychodynamic psychopharmacology: caring for the treatment-resistant patient. American Psychiatric Pub.
• Freud, S. (1971). On psychotherapy (1905). PsycEXTRA Dataset.