Naltrexona: posibles indicaciones y administración en niños y adolescentes

David R. Rosenberg, M.D.

Profesor y presidente del Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences,
Jefe de psiquiatría y psicología infantil,
Wayne State University,
Detroit, Michigan

• No hay indicaciones aprobadas por la FDA para la naltrexona en pediatría.
• Se utiliza regularmente sin indicación aprobada en afecciones asociadas con alteraciones del sistema opioide endógeno.
• Actualmente, la evidencia que apoya el uso de la naltrexona en niños y adolescentes es limitada y contradictoria.
• La naltrexona en dosis bajas bloquea eficazmente los receptores opioides y es bien tolerada.
• A dosis altas, se reportó toxicidad hepática leve.
• Se deben realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante el mismo.

Pasemos a la segunda charla, naltrexona: posibles indicaciones y administración en niños y adolescentes.

Los antagonistas opioides no atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, pero son potentes antagonistas competitivos de los receptores mu, que se encuentran en muy alta concentración en el músculo liso bronquial y el tracto digestivo.

Los péptidos opioides endógenos, como las endorfinas y las encefalinas, están presentes de forma natural en el cerebro y se liberan en momentos de dolor físico o estrés.

Los antagonistas opioides bloquean estos efectos y, este bloqueo, es el mecanismo por el cual derivan sus efectos psiquiátricos.

Se observó que los antagonistas opioides mejoran la hiperfagia y la obesidad, disminuyen la agresividad social y atenúan las estereotipias inducidas por sustancias o estrés asociadas a niveles elevados de opioides endógenos.

En cuanto al mecanismo de acción de la naltrexona, este fármaco es un potente antagonista opioide con una gran afinidad por los sitios de unión de los receptores opioides mu, que bloquea de forma completa y reversible los efectos derivados de los opioides endógenos y exógenos.

Cada vez hay más evidencia respecto a la eficacia y el perfil de efectos adversos de la naltrexona para los trastornos psiquiátricos, sin embargo, esta deriva principalmente de estudios sobre el consumo de sustancias en adultos y existe una variabilidad significativa en las tasas de respuesta.

De hecho, actualmente no hay indicaciones aprobadas por la FDA para la naltrexona en pediatría.

Dicho esto, se utiliza regularmente sin indicación aprobada en afecciones asociadas a la vía de recompensa de los opioides, como las conductas autolesivas, los trastornos alimentarios, la hiperactividad y la inquietud en el trastorno del espectro del autismo, y el trastorno por consumo de alcohol.

Posibles indicaciones: conductas autolesivas (SIBs, por sus siglas en inglés).

Este es un tema de gran interés, ya que se hipotetiza que los niveles elevados de opioides endógenos y la disminución de la percepción del dolor pueden contribuir a la etiología o la causa de muchas conductas autolesivas.

Por lo tanto, la naltrexona puede ser útil para restablecer la percepción del dolor y disminuir las conductas autolesivas de algunos pacientes.

Nuevamente, hay poca evidencia sobre la eficacia y los posibles efectos adversos a largo plazo en niños. Las conductas autolesivas también persisten durante muchos años y se desconoce si se puede desarrollar tolerancia al antagonismo de los opioides.

En varios estudios controlados con placebo se observó una reducción de las conductas autolesivas con el uso de naltrexona, pero muchos de estos estudios se realizaron con muestras muy pequeñas y durante un periodo de tiempo muy limitado, mientras que, otros estudios, no demostraron ningún beneficio.

Por lo tanto, es fundamental realizar más investigaciones que analicen los beneficios clínicos a largo plazo.

Actualmente, la evidencia que apoya el uso de la naltrexona para las conductas autolesivas es limitada y contradictoria. Por lo tanto, la naltrexona debería reservarse solo para casos de conductas autolesivas muy graves, refractarias a otros tratamientos más habituales.

La naltrexona también tiene una posible indicación para el trastorno del espectro del autismo.

Los síntomas observados en la intoxicación por opioides, como el retraimiento social, las estereotipias y la sensibilidad sensorial, llevaron a la hipótesis de que podría haber alteraciones en el sistema opioide endógeno que desempeñan un papel en la etiología del autismo. Por ello, se consideró la naltrexona como un posible tratamiento para el autismo.

Un estudio preliminar sobre el uso de naltrexona en niños con autismo encontró mejoras tanto en los niños con autismo, por ejemplo, con una disminución del retraimiento social, un aumento de la comunicación verbal y una reducción de las conductas estereotipadas; como en los niños sin autismo, por ejemplo, con una disminución de los síntomas de inquietud y berrinches.

Ensayos controlados aleatorizados posteriores también hallaron que la naltrexona produce una mejora significativa en los síntomas no autistas, como la impulsividad, la hiperactividad y la irritabilidad, y que lleva a una disminución de las conductas autolesivas y a mejores puntuaciones en la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG).

Sin embargo, en estos mismos estudios, la naltrexona no logró mejorar los síntomas centrales del autismo y no tuvo un efecto significativo en las conductas sociales y estereotipadas.

Debido a la importante heterogeneidad de los ensayos disponibles y al pequeño tamaño de las muestras, todavía no hay suficiente evidencia que apoye el uso de la naltrexona para tratar los síntomas centrales del autismo.

Dicho esto, considero que se trata de un área muy prometedora, por lo que les recomiendo que estén atentos.

A continuación, posibles indicaciones de la naltrexona para los trastornos alimentarios. El uso y estudio de la naltrexona en esta área también está aumentando.

Los niveles anormales de endorfinas pueden ser la base de la etiología de los atracones o de los trastornos alimentarios. La naltrexona se utiliza para tratar los atracones y las purgas en adultos. No obstante, existen pocos estudios controlados y ninguno de estos se realizó en adolescentes.

En una reciente revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes adolescentes que recibían una dosis baja de naltrexona, es decir, 50 mg/día, se observó una buena tolerancia y una reducción de las purgas o del impulso de realizarlas.

Si bien es evidente que se requieren más investigaciones, la naltrexona en dosis bajas parece ser bien tolerada y reducir los síntomas y el impulso de los atracones y las purgas sin efectos adversos graves.

Posibles indicaciones para el trastorno por consumo de alcohol.

El uso de naltrexona para el trastorno por consumo de alcohol en pacientes adultos es una práctica habitual. Sin embargo, la evidencia sobre la seguridad y la eficacia en adolescentes es bastante limitada.

Los resultados de un pequeño ensayo abierto sugieren que la naltrexona es bien tolerada y puede ser eficaz en adolescentes.

Dicho esto, se necesitan más investigaciones antes de poder recomendar la naltrexona de forma rutinaria en niños y adolescentes.

Si bien la naltrexona se está utilizando, actualmente se recomienda probar otras intervenciones más estándar antes de usarla y, en caso de hacerlo, indicar una dosis menor o más baja.

Para el autismo y las conductas autolesivas relacionadas con este, se estudió el uso de naltrexona en niños en un rango de dosis de 0,5 mg/kg/día a 2 mg/kg/día.

Para el trastorno por consumo de alcohol en adolescentes, los estudios recomiendan una dosis 50 mg/día.

Efectos adversos.
El efecto adverso que se reportó con mayor frecuencia en los niños fue la sedación leve, así como el insomnio, la fatiga y las náuseas.

Asimismo, se reportó una toxicidad hepática leve a dosis altas, pero no a dosis bajas, las cuales, aparentemente, siguen siendo eficaces para bloquear los receptores opioides.

No obstante, deben realizarse pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante el mismo, para controlar este efecto infrecuente pero grave.

No se reportó el abuso ni la dependencia de la naltrexona, ni se notificaron casos de sobredosis.

Pasemos a los puntos clave. Actualmente, no hay indicaciones aprobadas por la FDA para la naltrexona en pediatría.

Sin embargo, se utiliza regularmente sin indicación aprobada en afecciones asociadas con alteraciones del sistema opioide endógeno, como conductas autolesivas, trastornos alimentarios, trastornos del espectro del autismo y trastornos por consumo de alcohol.

Actualmente, la evidencia que apoya el uso de la naltrexona en niños y adolescentes es limitada y contradictoria, sin embargo, la naltrexona en dosis bajas parece bloquear eficazmente los receptores opioides y es bien tolerada, causando pocos efectos adversos.

Se reportó una toxicidad hepática leve a dosis altas y se deben realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante el mismo.

Referencias

• Rosenberg, D., & Gershon, S. (2012). Pharmacotherapy of child and adolescent psychiatric disorders. John Wiley & Sons.
• Sabus, A., Feinstein, J., Romani, P., Goldson, E., & Blackmer, A. (2019). Management of self‐injurious behaviors in children with neurodevelopmental disorders: A pharmacotherapy overview. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 39(6), 645-664.
• Roy, A., Roy, M., Deb, S., Unwin, G., & Roy, A. (2014). Are opioid antagonists effective in attenuating the core symptoms of autism spectrum conditions in children: A systematic review. Journal of Intellectual Disability Research, 59(4), 293-306.
• Stancil, S. L., Adelman, W., Dietz, A., & Abdel-Rahman, S. (2019). Naltrexone reduces binge eating and purging in adolescents in an eating disorder program. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 29(9), 721-724.