Memantina: posibles indicaciones en niños y adolescentes

David R. Rosenberg, M.D.

Profesor y presidente del Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences,
Jefe de psiquiatría y psicología infantil,
Wayne State University,
Detroit, Michigan

• La desregulación glutamatérgica podría estar involucrada en diferentes trastornos psiquiátricos.
• La memantina y los antagonistas de los receptores NMDA pueden ser eficaces para tratar el TEA, el TOC y los trastornos afectivos.
• Se requieren más ensayos antes de poder recomendar la memantina en niños y adolescentes.
• La seguridad y tolerabilidad de la memantina hacen que sea un fármaco muy recomendable en niños y adolescentes.

Pasemos a la tercera charla, memantina: posibles indicaciones en niños y adolescentes.

Los moduladores del glutamato son un campo de investigación y de potencial terapéutico muy interesante. El glutamato es, como sabemos, el principal neurotransmisor excitatorio en el cerebro. La concentración y dinámica del glutamato extracelular están minuciosamente reguladas y es importante que el glutamato liberado en la sinapsis se elimine rápida y eficazmente del espacio extrasináptico.

El exceso de glutamato y, especialmente, la hiperestimulación del receptor NMDA y el consecuente ingreso excesivo de calcio, pueden provocar daños y atrofia neuronal, lo que llamamos excitotoxicidad. Esto se observa en diferentes tipos de convulsiones y epilepsia.

La desregulación glutamatérgica fue investigada en múltiples estudios, en los que se observó que este sistema puede estar involucrado en diferentes trastornos psiquiátricos.

Veamos el mecanismo de acción de la memantina.

Es un antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato, NMDA, que bloquea el canal del receptor cuando está muy abierto.

En este sentido, se cree que este fármaco actúa como protector frente a la excitotoxicidad glutamatérgica.

Existen algunos indicios de que la memantina podría ser beneficiosa para tratar el trastorno del espectro del autismo, el TOC y los trastornos afectivos.

Dicho esto, los estudios sobre la memantina en psiquiatría infanto-juvenil son muy limitados y se requieren ensayos clínicos más sólidos para confirmar esto.

Posibles indicaciones: trastorno del espectro del autismo.

Se observó que la disfunción glutamatérgica está implicada en el trastorno del espectro del autismo, lo que llevó a realizar varios estudios sobre el uso de la memantina para tratar el TEA.

La evidencia, proveniente de varios estudios abiertos y estudios retrospectivos, sugiere que la memantina puede mejorar la interacción social, la función del lenguaje y la memoria, así como los síntomas conductuales como la hiperactividad, el letargo, la irritabilidad y las conductas estereotipadas en niños con trastorno del espectro del autismo.

Esto es importante, ya que muchos de los fármacos estándar, por ejemplo, los antipsicóticos atípicos como la risperidona y otros, pueden mejorar los síntomas asociados al trastorno del espectro del autismo, pero no suelen mejorar la interacción social, la función del lenguaje, ni los síntomas centrales de este.

La evidencia obtenida de estudios pediátricos demuestra que la memantina es muy segura, es bien tolerada y tiene beneficios clínicos potenciales en los niños con TEA.

Sin embargo, los hallazgos actuales se basan principalmente en series de casos, estudios abiertos y algunos ensayos controlados aleatorizados, por lo que claramente se requieren más ensayos.

Trastorno obsesivo compulsivo.

Este es otro campo apasionante. En las clínicas de TOC de todo el país, la memantina se está utilizando de forma bastante habitual. Se observó una desregulación de los niveles de glutamato en el cerebro de los pacientes con TOC, pero actualmente no hay ensayos que investiguen el uso de memantina para el TOC pediátrico.

Un reporte de caso de una mujer de 15 años con TOC grave, crónico y resistente a varias pruebas con diferentes ISRS, informó una mejoría significativa cuando se agregó memantina al tratamiento con citalopram que, hasta entonces, no había sido eficaz.

La conclusión es que la memantina no es un fármaco que pueda utilizarse en monoterapia.

Es decir, no va sustituir los tratamientos estándar para el TOC, sin embargo, en los casos en los que no hay una mejoría suficiente o no hay mejoría, la memantina puede ser muy útil para lograr una mejora clínicamente significativa.

Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados antes de poder recomendar el uso de memantina en niños y adolescentes.

Dicho esto, dada la gravedad del TOC, en nuestra clínica solemos usar la memantina como tratamiento adyuvante. No suele tener un efecto sorprendente, aunque, a veces, lo tiene en los pacientes que no respondieron. No obstante, sí produce una mejoría adicional significativa y, cualquier mejora que podamos obtener, especialmente con un fármaco que tiene un buen perfil de seguridad, es sin duda una gran ventaja.

Debido al perfil de seguridad de la memantina, solemos utilizarla en pacientes con TOC muy grave, refractario y resistente al tratamiento.

Un buen ejemplo podría ser un paciente que obtuvo algún beneficio de su ISRS, pero no lo suficiente, sigue estando sintomático, y los padres o paciente se muestran poco dispuestos a probar un nuevo ISRS o fármaco para intentar lograr la remisión total de los síntomas, debido a que no quieren perder los beneficios obtenidos. Ellos son conscientes de que no es suficiente, y desean obtener mejores resultados. En estos casos, dada la seguridad y el posible beneficio de la potenciación, agregaremos memantina.

Dicho esto, quiero señalar que los estudios en niños son escasos y que se requieren más investigaciones.

Veamos las indicaciones para el trastorno depresivo mayor.

Cada vez hay más evidencia que indica que las alteraciones en el sistema glutamatérgico están estrechamente relacionadas con la fisiopatología del trastorno depresivo mayor.

Además, los resultados de dos ensayos controlados aleatorizados, un estudio abierto y varios reportes de casos sobre el uso de memantina para tratar la depresión en adultos, mostraron resultados contradictorios. Ninguno de los estudios que observaron efectos beneficiosos con el uso de memantina incluyó un grupo de control.

Por lo tanto, la utilidad de la memantina en la depresión sigue siendo imprecisa y no concluyente.

Asimismo, no se realizaron ensayos sobre el uso de memantina para la depresión en niños y adolescentes.

Trastorno bipolar.

Varios estudios abiertos sugieren que la memantina puede mejorar los síntomas maníacos y producir una estabilización sostenida del estado de ánimo, más que transitoria, cuando se agrega como terapia de potenciación para adultos con o sin trastorno bipolar resistente al tratamiento.

Si bien la memantina demostró beneficios como terapia de potenciación en adultos con trastorno bipolar, actualmente, no hay estudios en niños o adolescentes.

En conclusión, basándonos en la evidencia disponible, existen indicios de que la memantina podría ser clave y beneficiosa para tratar el trastorno del espectro del autismo, el TOC y los trastornos afectivos, especialmente el trastorno bipolar, en niños y adolescentes.

Sin embargo, la evidencia continúa siendo limitada y la potenciación con memantina solo debe utilizarse en casos refractarios a otros tratamientos.

Puntos clave a tener en cuenta. La desregulación glutamatérgica fue investigada en múltiples estudios, en los que se observó que este sistema puede estar involucrado en diferentes trastornos psiquiátricos, y existen indicios de que la memantina y los antagonistas de los receptores NMDA pueden ser beneficiosos para tratar el trastorno del espectro del autismo, el TOC y los trastornos afectivos.

Dicho esto, los estudios en niños son limitados y se requieren más ensayos antes de poder recomendar la memantina en niños y adolescentes.

Si se demuestra su eficacia, la excelente seguridad y tolerabilidad de la memantina hacen que sea un fármaco muy recomendable en niños y adolescentes.

Referencias

• Rosenberg, D., & Gershon, S. (2012). Pharmacotherapy of child and adolescent psychiatric disorders. John Wiley & Sons.
• Aman, M. G., Findling, R. L., Hardan, A. Y., Hendren, R. L., Melmed, R. D., Kehinde-Nelson, O., Hsu, H., Trugman, J. M., Palmer, R. H., Graham, S. M., Gage, A. T., Perhach, J. L., & Katz, E. (2017). Safety and efficacy of memantine in children with autism: Randomized, placebo-controlled study and open-label extension. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 27(5), 403-412.
• Fineberg, N. A., Hollander, E., Pallanti, S., Walitza, S., Grünblatt, E., Dell’Osso, B. M., Albert, U., Geller, D. A., Brakoulias, V., Janardhan Reddy, Y. C., Arumugham, S. S., Shavitt, R. G., Drummond, L., Grancini, B., De Carlo, V., Cinosi, E., Chamberlain, S. R., Ioannidis, K., Rodriguez, C. I., Garg, K., … Menchon, J. M. (2020). Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: A position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders. International Clinical Psychopharmacology, 35(4), 173–193.
• Hosenbocus, S., & Chahal, R. (2013). Memantine: A review of possible uses in child and adolescent psychiatry. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22(2), 166–171.