Mejorando los resultados del tratamiento: el papel de la alianza farmacoterapéutica, las preferencias del paciente y la comunicación

David Mintz, M.D.
Director de Educación Psiquiátrica,
The Austen Riggs Center,
Stockbridge, MA

• La alianza psicofarmacoterapéutica ejerce un mayor efecto en los resultados del tratamiento que los fármacos.
• El prescriptor puede mejorar los resultados al prestar atención a los factores basados en evidencia que mejoran la alianza.
• La calidez, empatía y respeto por las preferencias de tratamiento contribuyen a mejores resultados.

Así que vamos a seguir explorando la ciencia del arte de la farmacoterapia centrándonos en esta conferencia en la alianza farmacoterapéutica, la implicación del paciente en su propio tratamiento, tomándolo en serio sus propias preferencias de tratamiento y también pensando en las formas en que nos comunicamos con nuestros pacientes.

Así que, en primer lugar, decir alianza no es lo mismo que cumplimiento.

La alianza es una posición negociada que implica tanto nuestros deseos y experiencia como los deseos y la experiencia del paciente sobre sí mismo y alguna posición negociada que realmente intenta tener en cuenta los pensamientos tanto del clínico como del paciente.

La alianza, como sugiero, está directamente correlacionada con la respuesta al tratamiento.

Un estudio realizado, un análisis secundario de los datos del TDCRP del que ya hemos hablado, el Proyecto de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la Depresión que antes del STAR*D era el mayor estudio financiado por el NIMH, controlado con placebo y doble ciego que se había realizado, Krupnick et al. hicieron un análisis secundario de esos datos mirando a través de la lente de la alianza porque habían obtenido medidas de alianza en ese estudio.

Y la alianza, en primer lugar, su hipótesis experimental era que la alianza sería probablemente muy importante en los tratamientos psicodinámicos, escasamente importante en la TCC y, ya sabe, marginalmente importante en la farmacoterapia, pero resultó que la alianza era un factor igual de poderoso en la farmacoterapia que en la psicoterapia y que la alianza era en realidad un determinante más fuerte del resultado del tratamiento que la condición del fármaco.

Así que en ese estudio, y probablemente sepa a dónde quiero llegar, los pacientes que recibieron el antidepresivo activo y tuvieron una fuerte alianza con su médico obtuvieron los mejores resultados.

Los pacientes que recibieron el placebo y tenían una mala alianza con su médico tendieron a tener la peor respuesta.

Pero en esas otras dos células, en realidad fueron los pacientes que tenían una fuerte alianza con su médico pero recibieron el placebo los que tuvieron una mejor respuesta que aquellos pacientes que tenían una mala alianza con su médico y recibieron el fármaco activo.

Así que, por supuesto, una implicación de esto es, ya sabe, que realmente necesitamos estar atendiendo a la calidad de la alianza médico-paciente en nuestro trabajo con nuestros pacientes.

Ahora, para hablar de algunos de los elementos de una alianza farmacoterapéutica eficaz, hay calidez y presencia, apoyo a la autonomía, acuerdo sobre los objetivos, respeto por las preferencias de tratamiento.

Toma de decisiones compartida y buena comunicación. Y en primer lugar, en cuanto a nuestras propias actitudes, hace ya medio siglo que sabemos que el nivel de empatía que experimentamos hacia nuestros pacientes promueve resultados positivos.

Sabemos que nuestra inversión en el paciente y su mejoría sintomática también influyen en los resultados del tratamiento en una dirección positiva, al igual que nuestra actitud hacia la terapia con fármacos.

Si tenemos actitudes muy optimistas sobre la terapia con fármacos, los pacientes que son ingenuos al tratamiento tienden a tener respuestas positivas.

Según un estudio de Priebe, a los pacientes que ya se han sometido a múltiples pruebas de medicación y han tenido respuestas inadecuadas, en realidad no les gusta que los médicos sean excesivamente optimistas y ese optimismo provoca una desconexión entre médico y paciente en lugar de promover resultados positivos.

No se puede subestimar el valor de un cálido compromiso humano.

Y un interesante estudio realizado por Cruz en 2013 analizó el tono de voz y la afectividad positiva de la voz.
Así que, básicamente, pusieron una cámara en una clínica de admisión de una clínica de salud mental y luego hicieron que los evaluadores calificaran el tono de voz de la persona de admisión y había varias personas de admisión diferentes.

Y resulta, y esto es algo en lo que se puede llegar a un nivel bastante alto de fiabilidad, que se puede saber si alguien tiene una voz cálida o no. Así, si el médico tenía una voz cálida, era mucho más probable que el paciente volviera para una segunda cita.

Del mismo modo, el uso de la tecnología durante la evaluación de la ingesta también parece tener un efecto similar.

Así que en este estudio, pusieron una cámara en la entrada. Se trata de Rosen, Nakash y Alegría 2015. Pusieron una cámara en la sala en la que se realizaba una admisión psiquiátrica e hicieron que los evaluadores observaran si el clínico interactuaba con el ordenador o no. Y si el clínico interactuaba con el ordenador una vez durante esa entrevista, eso se codificaba como una sesión con interacción tecnológica. Y resultó que si había alguna interacción con el ordenador eso se traducía en una alianza terapéutica menor y también en una reducción significativa de la continuación del tratamiento.

Ahora bien, algunas de las otras cosas que podemos hacer para promover una alianza sólida, sin duda una de ellas es explorar y tomar en serio las preferencias de tratamiento del paciente. Y resulta que a los pacientes que obtienen sus modalidades de tratamiento preferidas ciertamente les va mejor.
 
Así que si sus pacientes vienen y quieren psicoterapia y usted no pregunta sobre esto y simplemente sigue adelante con la prescripción de antidepresivos, ese es un paciente que es muy poco probable que tenga una respuesta positiva. Y por eso parte de nuestras evaluaciones deberían versar sobre los tratamientos preferidos por los pacientes.

También sabemos por un estudio de Lin et al. que los pacientes que reciben su tratamiento preferido también responden más rápidamente.

Los pacientes que reciben un tratamiento no preferido también tienen más probabilidades de interrumpir el tratamiento, así como de faltar a las citas de seguimiento.

Y es importante reconocer que los pacientes de grupos sociales marginados en su conjunto tienen estadísticamente más probabilidades de preferir el asesoramiento a la psicoterapia. Sin embargo, también suelen recibir menos información sobre las opciones de tratamiento y el estilo de comunicación del médico perpetúa la pasividad del paciente.

Así que, en términos de explorar las preferencias de tratamiento, es importante, por supuesto, con todos nuestros pacientes, pero tenemos que ser especialmente conscientes con nuestros pacientes que proceden de grupos históricamente desfavorecidos socialmente de que nuestros propios sesgos sistémicos pueden influir en el grado en que lo hacemos y por eso, ya sabe, es importante que intentemos ir en la dirección opuesta hacia atender realmente y de forma particular a las preferencias de tratamiento del paciente.

Y cuando implicamos a los pacientes en la toma de decisiones, es mucho más probable que continúen el tratamiento.

Así que un interesante estudio de Woolley et al. de pacientes hospitalizados por depresión en una unidad psiquiátrica de hospitalización, a los pacientes se les dio a elegir y esto es realmente, es realmente interesante, se les dio una, una elección clínicamente sin sentido pero una elección. Y la elección era, ¿quiere tomar su antidepresivo una vez al día o tres veces al día? Y sólo eso aumentó la probabilidad de que los pacientes que van a continuar el tratamiento después del alta casi dos veces y media.

Y esto no sólo tiene implicaciones a corto plazo, sino también a largo plazo, porque los estudios también sugieren que cuando implicamos a los pacientes en la toma de decisiones es probable que tengan no sólo mejores resultados a corto plazo, sino mejores resultados cuando se miden 18 meses después de la decisión inicial de darles un papel en la decisión de su propio tratamiento.

Cuando hablamos con nuestros pacientes, eso también parece mejorar los resultados y es una parte importante de la alianza médico-paciente, por lo que debemos ser conscientes de comunicarnos de una forma clara que incluya el patrón de respuesta, ya sabe, lo que el paciente puede esperar, cuándo puede esperarlo, durante cuánto tiempo debe tomar sus medicamentos, ya sabe, y lo que puede esperar a lo largo del tiempo.

Y también, la evidencia es complicada en torno a cuánto les decimos a nuestros pacientes sobre los efectos secundarios porque cuando les decimos a nuestros pacientes sobre los efectos secundarios, es más, es más probable que realmente tengan esos efectos secundarios. Pero la investigación también sugiere que cuando hemos hablado de esos efectos secundarios con antelación es más probable que el paciente continúe con su medicación ante un efecto secundario. Y por eso creo que esto argumenta a favor de que seamos más minuciosos en lugar de menos minuciosos en la educación de nuestros pacientes sobre los efectos secundarios.

Así que, recapitulando, la alianza farmacoterapéutica parece ejercer en ocasiones un mayor efecto sobre los resultados del tratamiento que los propios fármacos prescritos y esto parece estar especialmente claro en el tratamiento de la depresión.

El prescriptor puede mejorar los resultados atendiendo a los factores basados en la evidencia que se sabe que mejoran la alianza.

Y la calidez, la empatía y el respeto por las preferencias de tratamiento, a la vez que se implica a los pacientes en la toma de decisiones médicas, todo ello contribuye a obtener mejores resultados.

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