Manejo del delirio en pacientes con cáncer

Jaroslava Salman, M.D., FACLP

Profesora asociada de psiquiatría,
Department of Supportive Care Medicine,
City of Hope,
Duarte, CA

• En el manejo del delirio, las intervenciones no farmacológicas tienen importancia preventiva y terapéutica.
• Se deben suspender los fármacos que puedan desencadenar o agravar el delirio.
• Las benzodiazepinas deben reservarse para el tratamiento del delirio terminal.
• Los antipsicóticos se utilizan para el tratamiento sintomático del delirio hiperactivo.

En cuanto al manejo del delirio en pacientes con cáncer, debemos tener un enfoque individual para cada paciente y sus necesidades.

Idealmente, debemos maximizar nuestros esfuerzos en la prevención, para minimizar el riesgo de que un paciente desarrolle un delirio. Alrededor del 50 % de los episodios de delirio en pacientes con cáncer avanzado pueden ser reversibles.

Es importante distinguir los casos en los que el delirio forma parte de la etapa terminal, en la que el objetivo es controlar los síntomas, por ejemplo, el dolor o la dificultad respiratoria. En esos casos, el delirio puede no ser reversible y formar parte del curso de la muerte.

Sin embargo, si el paciente no está muriendo, no está en una etapa terminal, tiene sentido buscar las posibles causas y revertir la etiología del delirio si es posible, ya que la intervención y el tratamiento de primera línea consisten en identificar y tratar los precipitantes reversibles, es decir, las causas que llevaron al desarrollo del delirio.

Debemos tener en cuenta que el delirio puede interferir en la evaluación y el tratamiento del dolor. Los pacientes que están confusos, agitados, delirantes, pueden no ser capaces de decirnos cuánto dolor sienten y puede que tengamos que buscar otros signos de que los pacientes sienten dolor.
Por otro lado, tampoco queremos asumir que los pacientes sienten dolor y tratarlos de forma excesiva con opioides, que pueden empeorar su estado mental.

Las intervenciones no farmacológicas son sumamente importantes para prevenir y tratar el delirio, por ejemplo, garantizar que el paciente reciba el suministro de oxígeno adecuado, que esté hidratado, corregir los electrolitos, garantizar que su función intestinal y vesical estén adecuadamente controladas.

Que dispongan de sus ayudas visuales y auditivas, que los reorientemos con frecuencia, que modifiquemos su entorno tanto como podamos, de modo que mantengamos la habitación bien iluminada durante el día y minimicemos las interrupciones nocturnas tanto como podamos, y también que incluyamos fisioterapia y terapia ocupacional para movilizar al paciente. Sentarse en la cama o en una silla es mejor que estar constantemente acostado. Cualquier actividad que logremos que el paciente realice es importante.

Nuestros colegas farmacéuticos pueden ayudarnos a identificar y suspender cualquier fármaco que pueda estar contribuyendo al delirio, como por ejemplo los opioides, las benzodiazepinas, los anticolinérgicos o cualquier otro fármaco que pueda favorecerlo. Además, los pacientes pueden ser individualmente sensibles a algunos de estos fármacos.

Siempre que sea posible, debemos disminuir o suspender los fármacos que consideramos que pueden favorecer al desarrollo del delirio. Por ejemplo, las benzodiazepinas, que a veces se utilizan para tratar la agitación, pueden empeorar el delirio.
Si sospechamos que el delirio del paciente puede deberse a los opioides, es conveniente rotar o cambiar de fármaco.

En cuanto al tratamiento farmacológico, no hay fármacos aprobados por la FDA específicamente para el tratamiento del delirio, pero a menudo utilizamos los antipsicóticos. El objetivo del uso de los fármacos es ayudar a los pacientes a estar despiertos, alerta, tranquilos, cómodos y a poder seguir comunicándose con la familia y el personal.

Por supuesto, hay pacientes que están tan agitados y confusos que incluso la exploración, como realizarles una RMN de cerebro o un TC de cabeza, o hacerles una punción lumbar, si es necesario, es imposible debido a su agitación. Para esos pacientes puede ser útil utilizar fármacos más sedantes a fin de calmarlos y permitir que se realice el procedimiento.

Uno de los antipsicóticos más comúnmente utilizados, y probablemente el más utilizado históricamente, es el haloperidol, que tiene varias ventajas, incluyendo varias vías de administración como la oral, la subcutánea o la intravenosa. El haloperidol tiene menos efectos anticolinérgicos y no tiene metabolitos activos, y puede utilizarse de forma segura en pacientes con enfermedades médicas.
En la población de pacientes con cáncer, tendemos a evitar la administración de cualquier fármaco por vía IM, intramuscular, incluidos los antipsicóticos, por lo que no es una práctica habitual para nosotros, pero sí es bastante habitual utilizar haloperidol por vía IV, en este caso, hay que asegurarse de monitorizar la función cardiaca del paciente y especialmente el intervalo QTc, porque existe riesgo de prolongación del QTc.

Como sabrán, la FDA emitió una etiqueta de advertencia para todos los antipsicóticos cuando se utilizan en pacientes de edad avanzada y, en particular, en pacientes con demencia. Pueden aumentar el riesgo de muerte en esta población de pacientes.

Si el paciente tiene un tumor cerebral o metástasis en el cerebro, el uso de corticoides en dosis altas puede ayudar a aliviar los síntomas causados por el edema circundante.

Por lo general, recomendamos evitar las benzodiazepinas y los anticolinérgicos, con la salvedad de que, las benzodiazepinas pueden resultar importantes y útiles como paliativo para los pacientes que se están muriendo. Por lo tanto, en estos casos, utilizamos las benzodiazepinas, siempre que sea apropiado, y a veces en combinación con antipsicóticos. Fuera de ese contexto, las benzodiazepinas deberían reservarse para el tratamiento de la abstinencia de alcohol o de hipnóticos sedantes.

Puntos clave.
En el manejo del delirio, las intervenciones no farmacológicas tienen importancia tanto preventiva como terapéutica.
En la medida de lo posible, se deben suspender los fármacos que puedan desencadenar o agravar el delirio.

Las benzodiazepinas deben reservarse para el tratamiento del delirio terminal, cuando los antipsicóticos no resulten suficientes para controlar los síntomas.
Los antipsicóticos se utilizan para el tratamiento sintomático, sobre todo en los casos de delirio muy hiperactivo y agitado, pero también pueden ser útiles en algunos casos de delirio hipoactivo, especialmente en pacientes que presentan delirio hipoactivo pero también alucinaciones o ansiedad.

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